Constricteur inférieur du pharynx : anatomie et pathologies

Découvrez l'anatomie complète du muscle constricteur inférieur du pharynx, son rôle essentiel dans la déglutition et les pathologies qui l'affectent, dont le diverticule de Zenker.

Introduction au muscle constricteur inférieur du pharynx

Le muscle constricteur inférieur du pharynx (anciennement appelé muscle constricteur pharyngé inférieur, ou m. constrictor pharyngis inferior en nomenclature internationale) est le plus volumineux et le plus puissant des trois muscles constricteurs du pharynx. Situé à la jonction entre le pharynx et l’œsophage, il joue un rôle fondamental dans la déglutition et constitue, par sa portion inférieure, l’ébauche du sphincter supérieur de l’œsophage.

Ce muscle strié, à contraction volontaire mais aussi réflexe, est impliqué dans la propulsion du bol alimentaire vers l’œsophage et participe à la protection des voies aériennes durant l’alimentation. Sa connaissance anatomique est essentielle pour comprendre de nombreuses pathologies ORL et digestives hautes, notamment le diverticule de Zenker, l’achalasie cricopharyngienne ou encore certains troubles de la déglutition.

Dans cet article, nous explorerons successivement la structure anatomique de ce muscle, ses rapports, son innervation, sa vascularisation, sa physiologie puis les principales pathologies qui lui sont associées.

Structure anatomique et description morphologique

Le constricteur inférieur du pharynx a la forme d’un demi-anneau ouvert vers l’arrière, entourant la partie inférieure du pharynx. Il est traditionnellement divisé en deux portions fonctionnelles et anatomiques distinctes :

• La portion thyropharyngienne (pars thyropharyngea ou muscle thyropharyngien), supérieure et la plus étendue.
• La portion cricopharyngienne (pars cricopharyngea ou muscle cricopharyngien), inférieure et plus réduite.

Cette division n’est pas uniquement descriptive : elle correspond à deux entités fonctionnellement différentes. La portion cricopharyngée reste toniquement contractée au repos, jouant le rôle de sphincter supérieur de l’œsophage, tandis que la portion thyropharyngée se contracte de manière phasique durant la déglutition.

Origine du muscle

Les origines du constricteur inférieur sont multiples :

• La portion thyropharyngienne naît de la ligne oblique du cartilage thyroïde (située sur la face latérale de ce cartilage), ainsi que d’un petit faisceau issu du cartilage thyroïde lui-même.
• La portion cricopharyngée s’insère sur la face latérale du cartilage cricoïde, au niveau du tubercule cricoidien latéral.

Insertion et trajet

Les fibres musculaires s’étendent en arrière et convergent vers la ligne médiane postérieure, où elles s’entrecroisent avec les fibres du côté opposé pour former le raphé pharyngien (raphé médian postérieur du pharynx). Ce raphé s’étend depuis la base du crâne jusqu’au niveau de C7.

Les fibres les plus inférieures, issues de la portion cricopharyngée, s’insèrent directement sur la muqueuse œsophagienne sans s’entrecroiser à la face postérieure : c’est une zone de transition importante entre le pharynx et l’œsophage.

Rapports anatomiques essentiels

Le constricteur inférieur du pharynx entretient des rapports anatomiques étroits avec de nombreuses structures cervicales. La connaissance de ces rapports est indispensable lors des interventions chirurgicales cervicales et lors de l’exploration endoscopique.

Rapports antérieurs

En avant, le muscle répond au cartilage thyroïde, au cartilage cricoïde, au larynx et à la membrane thyro-hyoïdienne. Il est en contact étroit avec la glande thyroïde, particulièrement ses lobes latéraux et son isthme, ce qui explique certaines compressions possibles lors de goitres thyroïdiens.

Rapports latéraux

Latéralement, on retrouve :

• Le paquet vasculo-nerveux du cou (artère carotide commune, veine jugulaire interne, nerf vague).
• La chaîne ganglionnaire lymphatique jugulaire interne.
• Le nerf laryngé inférieur (récurent), qui chemine à proximité dans la gouttière trachéo-œsophagienne.
• La glande thyroïde.

Rapports postérieurs

En arrière, le muscle borde l’espace rétro-pharyngien. C’est dans cette zone que se situe le triangle de Killian (ou dehiscence de Killian) : un espace triangulaire弱点 entre les fibres obliques de la portion thyropharyngée (en haut) et les fibres horizontales de la portion cricopharyngée (en bas). Cette zone de faiblesse est le siège de formation du diverticule de Zenker.

Innervation du constricteur inférieur

L’innervation motrice du constricteur inférieur est principalement assurée par le plexus pharyngien, formé par les branches du nerf vague (X), du nerf glossopharyngien (IX) et du tronc sympathique cervical.

Néanmoins, il existe une distinction importante :

• La portion thyropharyngienne est innervée par le plexus pharyngien et accessoirement par des branches directes du nerf vague.
• La portion cricopharyngienne reçoit une innervation spécifique provenant du rameau externe du nerf laryngé inférieur (nerf récurrent), avec une composante sympathique issue du ganglion cervical supérieur.

Conséquences cliniques de l’innervation

Cette innervation différenciée explique pourquoi la portion cricopharyngée, en tant que sphincter, garde un tonus permanent indépendant des mouvements volontaires : sa paralysie (après lésion du nerf récurrent lors d’une chirurgie thyroïdienne par exemple) peut entraîner une incohérence fonctionnelle du sphincter supérieur et des troubles de la déglutition.

Vascularisation

La vascularisation artérielle du constricteur inférieur du pharynx provient de plusieurs branches collatérales des artères carotides :

• L’artère thyroïdienne supérieure (branche de la carotide externe), qui participe principalement à la vascularisation de la portion supérieure.
• L’artère thyroïdienne inférieure (branche du tronc thyro-cervical issu de la sous-clavière), qui vascularise la portion inférieure.
• L’artère pharyngienne ascendante (branche de la carotide externe), qui donne des rameaux pharyngiens.

Le drainage veineux se fait via les veines pharyngiennes qui rejoignent le plexus veineux pharyngien puis la veine jugulaire interne.

Le drainage lymphatique se dirige vers les ganglions jugulaires internes profonds, notamment les groupes jugulo-digastriques et jugulo-omo-hyoïdiens.

Fonctions physiologiques

Le constricteur inférieur du pharynx remplit plusieurs fonctions essentielles à la déglutition et à la phonation.

Participation à la phase pharyngée de la déglutition

Lors de la déglutition, le constricteur inférieur se contracte de manière séquentielle après le relèvement du larynx :

1. La portion thyropharyngienne propulse activement le bol alimentaire vers le bas.
2. La portion cricopharyngienne se relâche pour laisser passer le bol vers l’œsophage, puis se contracte à nouveau pour empêcher le reflux.

Rôle de sphincter supérieur de l’œsophage

La portion cricopharyngée maintient un tonus basal permanent qui empêche l’air d’entrer dans l’œsophage pendant la respiration et prévient le reflux gastro-œsophagien vers le pharynx. C’est le sphincter supérieur de l’œsophage, structure fonctionnelle capitale.

Protection des voies aériennes

En coopération avec les muscles sus-hyoïdiens et les constricteurs moyen et supérieur, le constricteur inférieur participe à la fermeture étanche de l’entrée du larynx pendant le passage du bol alimentaire.

Pathologies associées au constricteur inférieur

Plusieurs pathologies sont liées directement ou indirectement à un dysfonctionnement du muscle constricteur inférieur du pharynx.

Le diverticule de Zenker

Le diverticule pharyngo-œsophagien de Zenker est une hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse pharyngées à travers le triangle de Killian, zone de faiblesse située entre les fibres obliques du thyropharyngien et horizontales du cricopharyngien. Il résulte souvent d’un trouble de relaxation du cricopharyngien, créant une hyperpression pharyngée à la déglutition.

Symptômes caractéristiques :

• Dysphagie haute, paradoxalement plus marquée aux solides.
• Régurgitations alimentaires, surtout en position penchée.
• Halitose (mauvaise odeur buccale) par stagnation alimentaire.
• Toux nocturne et pneumopathies d’inhalation récidivantes.

Le traitement est chirurgical ou endoscopique (myotomie cricopharyngée avec ou sans diverticulopexie).

Achalasie cricopharyngienne

Il s’agit d’un trouble de relaxation du sphincter supérieur de l’œsophage, qui reste contracté en permanence et empêche le passage du bol alimentaire. Elle se traduit par une dysphagie de mécanisme obstructif haut situé, parfois confondue avec un trouble neurologique.

Troubles de la déglutition (dysphagie oropharyngée)

Le constricteur inférieur peut être impliqué dans diverses dysphagies :

• Après chirurgie thyroïdienne (lésion du nerf récurrent).
• Au cours de myopathies ou de maladies neuromusculaires (sclérose latérale amyotrophique, myasthénie).
• Dans le cadre du vieillissement (presbyphagie, dénutrition).
• Après radiothérapie cervicale.
• Dans certains troubles neurologiques centraux (AVC, maladie de Parkinson).

Examens complémentaires utiles

Pour explorer le constricteur inférieur et ses dysfonctions, plusieurs examens peuvent être réalisés :

• La fibroscopie nasopharyngolaryngée (nasofibroscopie) : visualise le pharynx et le sphincter supérieur.
• La videofluoroscopie de déglutition (TOGD dynamique) : examen de référence pour étudier la propulsion pharyngée.
• La manométrie pharyngée haute résolution : évalue les pressions du sphincter supérieur de l’œsophage.
• L’IRM cervicale ou le scanner : utiles pour analyser les rapports anatomiques et rechercher un processus tumoral.
• L’échographie cervicale : apprécie les relations avec la glande thyroïde.

En cas de suspicion de diverticule de Zenker, un TOGD (transit œso-gastro-duodénal) est l’examen de choix pour confirmer le diagnostic.

L’essentiel en bref

• Le constricteur inférieur du pharynx est le plus puissant des constricteurs pharyngés, divisé en portions thyropharyngienne et cricopharyngienne.
• Sa portion cricopharyngée constitue le sphincter supérieur de l’œsophage, élément clé de la déglutition.
• Son innervation provient principalement du plexus pharyngien et du rameau externe du récurrent.
• Le triangle de Killian est une zone de faiblesse expliquant la formation du diverticule de Zenker.
• Toute dysphagie haute persistante doit faire rechercher un trouble du sphincter supérieur de l’œsophage.

Conseils pratiques pour préserver la fonction de ce muscle :

1. En cas de dysphagie nouvelle ou inhabituelle, consulter rapidement un médecin ORL, surtout si elle s’accompagne de perte de poids, toux lors des repas ou régurgitations répétées.
2. Après une chirurgie thyroïdienne, signaler tout trouble de déglutition persistant : un contrôle du nerf récurrent peut être nécessaire.
3. En vieillissant, adapter son alimentation (textures molles, hydratation) pour faciliter le passage pharyngé et éviter les fausses routes.
4. Ne pas négliger les exercices de rééducation de la déglutition prescrits par un orthophoniste en cas de presbyphagie ou après AVC.
5. Devant une mauvaise haleine persistante associée à des régurgitations, évoquer un diverticule pharyngo-œsophagien et demander un TOGD.

Bien que souvent méconnu du grand public, le constricteur inférieur du pharynx est un muscle discret mais indispensable, dont les dysfonctions peuvent impacter profondément la qualité de vie, l’alimentation et même la respiration. Sa bonne compréhension anatomique est la clé d’une prise en charge efficace des troubles de la déglutition.