Cancer du pharynx : causes, symptômes et traitements

Le cancer du pharynx regroupe plusieurs tumeurs des voies aérodigestives supérieures. Cet article détaille les types, les facteurs de risque, les signes d'alerte, le diagnostic et les options thérapeutiques actuelles.

Qu’est-ce que le cancer du pharynx ?

Le cancer du pharynx désigne l’ensemble des tumeurs malignes qui se développent au niveau du pharynx, ce conduit musculo-membraneux situé à l’arrière de la gorge qui relie les fosses nasales et la bouche à l’œsophage et au larynx. Il s’agit d’une pathologie relativement fréquente en oto-rhino-laryngologie (ORL), représentant environ 10 à 15 % des cancers des voies aérodigestives supérieures. Chaque année, on dénombre en France près de 4 000 nouveaux cas, avec une nette prédominance masculine (environ 75 % des cas).

On distingue trois grandes localisations anatomiques, chacune ayant ses propres caractéristiques épidémiologiques, ses facteurs de risque et son pronostic :

• Le cancer du nasopharynx (cavum), situé en haut, derrière les fosses nasales
• Le cancer de l’oropharynx, situé au niveau moyen, comprenant les amygdales, la base de langue et le voile du palais
• Le cancer de l’hypopharynx, situé en bas, juste au-dessus de l’œsophage et du larynx

Dans plus de 90 % des cas, ces tumeurs sont des carcinomes épidermoïdes, c’est-à-dire des cancers développés à partir des cellules de la muqueuse qui tapisse le pharynx.

Les différents types de cancers du pharynx

Le cancer du nasopharynx (cavum)

Cette forme est plus fréquente en Asie du Sud-Est et en Afrique du Nord, où elle est fortement liée au virus d’Epstein-Barr (EBV). En Europe, elle est plus rare et touche préférentiellement les populations d’origine maghrébine ou chinoise. Elle se développe souvent dans les récessus postérieurs du nasopharynx, ce qui rend son diagnostic tardif. Elle se manifeste fréquemment par une obstruction nasale unilatérale, des épistaxis à répétition, une surdité unilatérale par otite séreuse ou une adénopathie cervicale.

Le cancer de l’oropharynx

Il s’agit de la localisation la plus fréquente dans les pays occidentaux. Il inclut les cancers des amygdales palatines, de la base de langue, du voile du palais et de la paroi postérieure de l’oropharynx. Son incidence a fortement augmenté depuis les années 2000, en raison de l’implication croissante du papillomavirus humain (HPV), en particulier le génotype HPV-16. Les patients atteints sont souvent plus jeunes, non-fumeurs et ont un meilleur pronostic que les cancers liés au tabac.

Le cancer de l’hypopharynx

Plus rare mais de pronostic plus réservé, ce cancer touche principalement les hommes de plus de 60 ans, grands consommateurs de tabac et d’alcool. Il se développe souvent dans le sinus piriforme, la paroi postérieure ou la région rétrocricoïdienne. Les symptômes sont tardifs, ce qui explique un diagnostic souvent posé à un stade avancé.

Causes et facteurs de risque

Les causes du cancer du pharynx sont multiples et souvent intriquées. Les principaux facteurs de risque identifiés sont :

• Le tabac : facteur de risque majeur, présent dans 75 à 90 % des cas. Le risque augmente avec la durée et la quantité de cigarettes fumées. Le tabac à chiquer et la chicha présentent également des risques significatifs.
• L’alcool : consommation chronique et excessive, potentialisant considérablement l’effet du tabac (synergie multiplicatrice)
• L’infection par le HPV : responsable d’environ 60 à 70 % des cancers de l’oropharynx dans les pays occidentaux, transmis par contact sexuel (notamment oro-génital)
• Le virus d’Epstein-Barr (EBV) : impliqué dans les cancers du nasopharynx, surtout en Asie et en Afrique du Nord
• Une mauvaise hygiène bucco-dentaire et irritations chroniques
• Des antécédents personnels de cancer des voies aérodigestives supérieures
• Des facteurs alimentaires : régime pauvre en fruits et légumes, consommation de poisson salé (nasopharynx en Asie)
• Des expositions professionnelles : poussières de bois, de cuir, de métaux, formaldéhyde, amiante

Symptômes : reconnaître les signes d’alerte

Les symptômes du cancer du pharynx varient selon la localisation et le stade de la tumeur. Malheureusement, ces signes sont souvent tardifs, ce qui retarde le diagnostic. Il est essentiel de consulter un médecin en cas de :

• Dysphagie (difficulté à avaler) ou sensation de gêne à la déglutition
• Odynophagie (douleur à la déglutition)
• Douleur persistante à la gorge ou à l’oreille (otalgie réflexe)
• Modification de la voix (dysphonie, voix nasillarde)
• Apparition d’une masse cervicale (ganglion lymphatique gonflé, persistant plus de trois semaines)
• Saignements : épistaxis, sang dans la salive ou les crachats
• Mauvaise haleine persistante (halitose)
• Perte de poids inexpliquée et fatigue chronique
• Toux chronique ou sensation de corps étranger
• Troubles respiratoires dans les formes avancées

Ces symptômes ne sont pas spécifiques au cancer et peuvent être liés à des pathologies bénignes. Toutefois, leur persistance au-delà de trois semaines justifie un examen ORL approfondi.

Diagnostic et bilan d’extension

Le diagnostic repose sur plusieurs étapes complémentaires :

L’examen clinique

Le médecin ORL réalise un examen complet de la cavité buccale, de l’oropharynx, du cou et des aires ganglionnaires. La nasofibroscopie (examen endoscopique souple des voies aériennes supérieures) permet de visualiser directement les lésions suspectes.

La biopsie

C’est l’examen indispensable qui confirme le diagnostic. Elle consiste en un prélèvement de tissu tumoral, réalisé sous anesthésie locale ou générale, afin d’établir le type histologique du cancer (le plus souvent carcinome épidermoïde) et de réaliser un test HPV si nécessaire (test p16 par immunohistochimie).

L’imagerie médicale

Plusieurs examens sont réalisés pour évaluer l’extension locorégionale et rechercher des métastases :

• Scanner (TDM) cervical et thoracique
• IRM pour les cancers du nasopharynx et de l’oropharynx (meilleure analyse des tissus mous)
• TEP-scan (PET-scan) pour rechercher des métastases à distance
• Échographie cervicale avec cytoponction des ganglions suspects

La classification TNM

Une fois le diagnostic posé, la tumeur est classée selon le système TNM (T pour la taille tumorale, N pour l’atteinte ganglionnaire, M pour les métastases à distance), ce qui permet de déterminer le stade (de I à IV) et d’orienter le traitement.

Traitements du cancer du pharynx

Le traitement est décidé lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupant ORL, oncologue, radiothérapeute, radiologue et pathologiste. Il dépend de la localisation, du stade, du statut HPV et de l’état général du patient.

La chirurgie

Elle est envisagée pour les tumeurs de petite taille ou accessibles. Elle peut consister en :

• Tumorectomie ou exérèse par voie buccale (laser, robot chirurgical transoral – TORS)
• Pharyngectomie partielle pour les tumeurs plus volumineuses
• Curage ganglionnaire cervical si des ganglions sont atteints
• Chirurgie reconstructrice par lambeaux (grand pectoral, lambeaux libres) dans les formes avancées

La radiothérapie

Pilier majeur du traitement, la radiothérapie utilise des rayons ionisants pour détruire les cellules cancéreuses. Elle peut être :

• Exclusive pour les petites tumeurs, notamment les cancers HPV+
• Post-opératoire (adjuvante) pour réduire le risque de récidive
• Concomitante à la chimiothérapie (radio-chimiothérapie) pour les tumeurs localement avancées

La chimiothérapie

Elle utilise des médicaments cytotoxiques (sels de platine, 5-fluoro-uracile, docétaxel) et est principalement indiquée :

• En association avec la radiothérapie (radio-chimiothérapie)
• En traitement néoadjuvant (avant chirurgie ou radiothérapie)
• En traitement palliatif des formes métastatiques

Les thérapies ciblées et l’immunothérapie

De nouvelles approches ont transformé la prise en charge des cancers ORL avancés :

• Immunothérapie : anticorps monoclonaux anti-PD1 (pembrolizumab, nivolumab) qui stimulent le système immunitaire contre les cellules tumorales
• Thérapies ciblées : cétuximab (anti-EGFR), efficace dans certaines formes

Pronostic et surveillance

Le pronostic varie fortement selon la localisation, le stade au diagnostic et le statut HPV. Globalement :

• Les cancers de l’oropharynx HPV+ ont un taux de survie à 5 ans supérieur à 80 %
• Les cancers de l’hypopharynx et du nasopharynx diagnostiqués tardivement ont un pronostic plus réservé (survie à 5 ans entre 30 et 50 %)
• Le tabagisme actif diminue significativement l’efficacité des traitements et la survie

Un suivi régulier est indispensable pendant au moins 5 ans : consultation ORL tous les 3 à 6 mois, imagerie de contrôle, prise en charge des séquelles (troubles de la déglutition, sécheresse buccale, problèmes dentaires, hypothyroïdie post-radique).

Prévention et dépistage

La prévention repose sur des mesures simples et efficaces :

• Arrêt du tabac et de l’alcool : réduction majeure du risque
• Vaccination contre le HPV : recommandée pour les filles et les garçons dès 11 ans, elle prévient la majorité des cancers de l’oropharynx liés au HPV
• Utilisation de préservatifs lors des rapports oro-génitaux
• Hygiène bucco-dentaire rigoureuse et visites régulières chez le dentiste
• Alimentation équilibrée, riche en fruits et légumes
• Surveillance médicale en cas de symptômes persistants ou de facteurs de risque

En bref

Le cancer du pharynx est une pathologie sérieuse mais dont le pronostic s’est nettement amélioré ces dernières années, notamment grâce au diagnostic plus précoce et à l’émergence de l’immunothérapie. Les signes d’alerte à ne pas négliger sont une dysphagie persistante, une douleur de gorge ou d’oreille inexpliquée, une modification de la voix et l’apparition d’un ganglion cervical.

Conseils pratiques :

• Consultez sans tarder un médecin ORL en cas de symptôme persistant plus de 3 semaines
• Arrêtez le tabac et limitez l’alcool : c’est la mesure préventive la plus efficace
• Faites vacciner vos adolescents contre le HPV (Gardasil 9), filles comme garçons
• Maintenez une bonne hygiène bucco-dentaire et consultez votre dentiste régulièrement
• En cas de diagnostic, entourez-vous d’une équipe pluridisciplinaire et n’hésitez pas à solliciter un soutien psychologique
• Participez activement à votre suivi médical, même après la rémission