Artère communicante postérieure : anatomie et rôle clinique

L'artère communicante postérieure relie les artères carotides internes au système vertébro-basilaire. Découvrez son anatomie, son rôle dans la circulation cérébrale et ses implications cliniques.

Introduction à l’artère communicante postérieure

L’artère communicante postérieure (en latin : arteria communicans posterior, souvent abrégée PCom ou PCoA) est un vaisseau sanguin essentiel du cerveau humain. Elle constitue l’un des segments clés du cercle de Willis, également appelé polygone artériel de Willis, véritable autoroute vasculaire située à la base du cerveau. Cette artère joue un rôle fondamental dans la vascularisation cérébrale en établissant une jonction cruciale entre le système carotidien (circulation antérieure) et le système vertébro-basilaire (circulation postérieure).

Comprendre l’anatomie et la pathologie de cette artère est essentiel, car elle est fréquemment impliquée dans de nombreuses affections vasculaires cérébrales graves, notamment les anévrismes intracrâniens, qui représentent environ 25 % de tous les anévrismes intracrâniens, en faisant le deuxième site le plus fréquent après l’artère communicante antérieure.

Anatomie descriptive et localisation

Origine et trajet

L’artère communicante postérieure naît de la face postérieure de l’artère carotide interne (ACI), juste avant sa bifurcation terminale en artère cérébrale moyenne et artère cérébrale antérieure. Elle se dirige ensuite vers l’arrière et légèrement vers le dedans pour rejoindre l’artère cérébrale postérieure (ACP), qui est la branche terminale de l’artère basilaire.

Son trajet est court, mesurant en moyenne 10 à 15 millimètres de longueur, avec un calibre variant entre 1 et 2,5 mm selon les individus. Elle est généralement symétrique des deux côtés, mais des variations anatomiques sont fréquentes.

Rapports anatomiques importants

L’artère communicante postérieure chemine dans un environnement anatomique délicat :

• Supérieurement : elle est en rapport avec l’hypothalamus, en particulier le tuber cinereum et les tubercules mamillaires
• Inférieurement : elle croise le nerf oculomoteur (IIIe paire crânienne), ce qui explique les paralysies oculomotrices observées lors de certaines pathologies
• Médialement : elle longe la glande pituitaire (hypophyse) et l’infundibulum
• Latéralement : elle est en rapport avec la citerne interpédonculaire et le lobe temporal

Cette proximité avec le nerf oculomoteur explique pourquoi un anévrisme à ce niveau peut provoquer une paralysie de ce nerf, avec un ptosis et une mydriase caractéristiques.

Rôle physiologique dans la circulation cérébrale

Fonction d’anastomose

La fonction principale de l’artère communicante postérieure est de constituer une anastomose fonctionnelle entre les deux grands systèmes vasculaires du cerveau :

• Le système carotidien : vascularise environ 80 % du cerveau, incluant les lobes frontaux, pariétaux, temporaux antérieurs et les ganglions de la base
• Le système vertébro-basilaire : vascularise le tronc cérébral, le cervelet, le thalamus et les lobes occipitaux

Cette anastomose permet une suppléance vasculaire réciproque : en cas d’obstruction progressive d’une artère, le sang peut être redistribué via cette communication pour préserver l’irrigation cérébrale.

Participation à la vascularisation des structures profondes

Bien que de petit calibre, l’artère communicante postérieure donne naissance à plusieurs artères perforantes (ou artères centrales) qui vascularisent des structures cérébrales profondes essentielles :

• Le thalamus et l’hypothalamus
• La partie postérieure de la capsule interne
• Les noyaux gris centraux
• La partie supérieure du mésencéphale

Ces branches perforantes sont fonctionnellement terminales, ce qui signifie qu’elles ne possèdent pas de réseau collatéral suffisant. Leur occlusion, même brève, peut provoquer des infarctus profonds aux conséquences neurologiques graves.

Développement embryologique

Origines embryonnaires

L’artère communicante postérieure dérive embryologiquement de la carotide interne primitive, contrairement à l’artère cérébrale postérieure qui provient initialement d’une branche carotidienne avant d’être progressivement « annexée » par le système basilaire. Ce processus, appelé basilarisation, se déroule entre la 6e et la 8e semaine de développement embryonnaire.

Conséquences sur les variations anatomiques

Cette origine embryonnaire différente explique la fréquence des variations anatomiques observées chez l’adulte. Les principales variantes incluent :

• Une artère cérébrale postérieure embryonnaire fœtale : l’ACP reste principalement vascularisée par la carotide interne via la PCom (5 à 30 % de la population), ce qui pose des problèmes lors de l’occlusion de la carotide
• Une hypoplasie de la PCom (diamètre inférieur à 1 mm), présente chez environ 20-30 % des individus
• Une hyperplasie unilatérale compensatrice
• Une duplication ou fénestration artérielle (rare)

Variations anatomiques et implications cliniques

Variations de calibre et de morphologie

Le polygone de Willis est rarement « complet » et symétrique chez tous les individus. Les études anatomiques et radiologiques montrent qu’un cercle de Willis complet et fonctionnel n’est présent que chez 20 à 30 % des sujets seulement. Pour la PCom spécifiquement :

• Équipotente : diamètre équivalent à celui des autres artères communicantes (cas idéal)
• Dominante : assure l’essentiel de la vascularisation de l’ACP homolatérale
• Hypoplasique : très fine ou filiforme, sans véritable fonction anastomotique
• Aplastique : absence complète (rare)

Asymétrie droite-gauche

Des différences de calibre entre la PCom droite et gauche sont extrêmement fréquentes, touchant près de 50 % de la population. Cette asymétrie peut influencer la présentation clinique des pathologies vasculaires et la réponse à l’ischémie.

Méthodes d’exploration et d’imagerie

Techniques d’imagerie modernes

Plusieurs techniques permettent aujourd’hui d’étudier l’artère communicante postérieure avec une grande précision :

• Angiographie par résonance magnétique (ARM) : méthode non invasive de référence, reproductible, sans irradiation
• Angio-TDM : excellente résolution spatiale pour détecter anévrismes et sténoses
• Angiographie cérébrale digitale : méthode de référence historique, encore utilisée pour les traitements endovasculaires
• Doppler transcrânien : exploration ultrasonore des flux au lit du patient, utile pour la surveillance

Critères d’évaluation

Les radiologues évaluent plusieurs paramètres : calibre, régularité des parois, présence de malformations, flux directionnels et vitesse circulatoire. Une PCom de diamètre inférieur à 1 mm est généralement considérée comme hypoplasique.

Pathologies associées à l’artère communicante postérieure

Anévrismes de la PCom

Les anévrismes de la PCom représentent environ 15 à 25 % des anévrismes intracrâniens, ce qui en fait la localisation la plus fréquente après la communicante antérieure. Ils présentent plusieurs particularités :

• Ils se développent souvent à la jonction PCom-artère carotide interne
• Leur taille augmente avec l’âge et l’hypertension
• Le risque de rupture est corrélé à la taille, la morphologie (irrégulière, à collet large) et les antécédents familiaux
• Ils peuvent comprimer le nerf oculomoteur, provoquant un syndrome de Weber ou une paralysie partielle du III

Manifestations cliniques d’un anévrisme rompu

La rupture d’un anévrisme de la PCom provoque une hémorragie méningée, urgence médicale absolue caractérisée par :

• Céphalée brutale en « coup de tonnerre », souvent décrite comme la pire de la vie
• Raideur de nuque (méningisme)
• Photophobie, nausées, vomissements
• Possibles troubles de conscience, convulsion, déficit neurologique focal
• Mortalité initiale de 30 à 50 %

Accidents vasculaires cérébraux

L’artère communicante postérieure peut être impliquée dans plusieurs types d’AVC :

• AVC ischémiques par occlusion ou sténose, souvent liés à l’athérosclérose
• Infarctus thalamiques par occlusion des branches perforantes
• AVC hémorragiques par rupture anévrismale
• Syndromes de dissection carotidienne impliquant l’origine de la PCom

Autres pathologies

• Fistules artérioveineuses impliquant la paroi de l’artère
• Malformations artério-veineuses (MAV) où la PCom est un vaisseau nourricier
• Vasospasmes cérébraux post-hémorragiques (réaction inflammatoire)
• Atteintes inflammatoires : vascularites cérébrales (lupus, polychondrite)
• Symptômes de sevrage lors de traitements antithrombotiques excessifs

Prise en charge et traitement des pathologies

Traitement des anévrismes

La prise en charge des anévrismes de la PCom dépend de leur taille, forme, localisation et de l’état clinique du patient :

• Micro-clipping chirurgical : pose d’un clip métallique sur le collet lors d’une craniotomie (méthode historique de référence)
• Coiling endovasculaire : remplissage par des micro-spirales via cathétérisme, méthode moins invasive désormais privilégiée
• Stent flow-diverter : dispositif recentré déviant le flux pour exclure l’anévrisme
• Surveillance active : pour les anévrismes de petite taille (moins de 3-5 mm) sans critères de gravité

Gestion des AVC

La prise en charge des AVC impliquant la circulation postérieure nécessite :

• Thrombolyse intraveineuse dans la fenêtre thérapeutique (4h30 maximum après l’AVC ischémique)
• Thrombectomie mécanique pour les occlusions des gros vaisseaux
• Antiagrégants plaquettaires en prévention secondaire
• Anticoagulants si étiologie cardioembolique prouvée
• Rééducation neurologique intensive et précoce

Conseils pratiques et surveillance

Bien que les pathologies graves de l’artère communicante postérieure soient souvent imprévisibles, certains comportements permettent de réduire les risques vasculaires cérébraux :

• Contrôler régulièrement la pression artérielle, principal facteur modifiable
• Arrêter le tabac, qui accélère le développement des anévrismes et augmente leur risque de rupture
• Limiter la consommation d’alcool et éviter les drogues sympathomimétiques (cocaïne, amphétamines)
• Traiter l’hypercholestérolémie par un régime adapté et si nécessaire un traitement médical
• Pratiquer une activité physique régulière (150 minutes par semaine minimum)
• Consulter en urgence en cas de céphalée brutale et inhabituelle, surtout si associée à des troubles neurologiques
• Réaliser un bilan vasculaire en cas d’antécédents familiaux d’anévrisme intracrânien (l’imagerie par ARM est recommandée tous les 3 à 5 ans)
• Suivre un traitement antihypertenseur prescrit sans interruption, surtout en cas d’HTA connue

L’essentiel en bref

L’artère communicante postérieure est un segment vasculaire clé du cercle de Willis, servant de pont vital entre la circulation carotidienne et le système vertébro-basilaire. Sa relative petite taille ne doit pas faire sous-estimer son importance :

• Elle participe activement à la suppléance vasculaire cérébrale et protège le cerveau en cas d’occlusion progressive
• Ses branches perforantes sont des artères terminales irriguant des structures profondes sans collatérales
• Ses variations anatomiques sont fréquentes et influencent la vulnérabilité individuelle aux AVC
• Elle est le siège d’anévrismes fréquents, 2e localisation intracrânienne, à fort risque de rupture
• Son exploration moderne repose sur l’ARM et l’angio-TDM, examens non invasifs et performants
• La prévention vasculaire repose sur la maîtrise des facteurs de risque modifiables : hypertension, tabac, dyslipidémie, diabète

En cas de symptôme neurologique brutal, plus encore en cas de céphalée « en coup de tonnerre », une prise en charge urgente dans une unité neurovasculaire est impérative : chaque minute compte pour préserver le tissu cérébral et limiter les séquelles. La recherche continue à mieux comprendre cette artère essentielle et à développer des techniques toujours moins invasives pour traiter ses pathologies.