L’artère cérébrale postérieure : anatomie et vascularisation

Découvrez l'anatomie, le rôle et les pathologies de l'artère cérébrale postérieure, cette artère essentielle à la vision et aux fonctions cognitives supérieures.

Introduction à l’artère cérébrale postérieure

L’artère cérébrale postérieure (ACP, ou PCA en anglais pour posterior cerebral artery) est l’une des principales artères qui irriguent le cerveau humain. Issue du système vertébro-basilaire, elle joue un rôle capital dans l’oxygénation de structures cérébrales majeures comme le lobe occipital, le thalamus, une partie du mésencéphale et certaines aires temporales. Sa connaissance anatomique est indispensable pour la compréhension de nombreuses pathologies neurologiques, en particulier les accidents vasculaires cérébraux (AVC).

Comprendre son trajet, ses branches collatérales et les territoires qu’elle vascularise permet aux cliniciens de localiser précisément les lésions cérébrales et d’adapter la prise en charge des patients victimes d’AVC ou d’autres atteintes vasculaires.

Anatomie de l’artère cérébrale postérieure

Origine et trajet

L’artère cérébrale postérieure naît de la bifurcation de l’artère basilaire, à la jonction ponto-mésencéphalique, en avant du sillon pontique supérieur et dans l’espace interpédonculaire. De chaque côté, l’ACP se dirige latéralement et postérieurement, contournant le mésencéphale (pédoncules cérébraux), pour rejoindre la face inféro-médiale du lobe temporal puis du lobe occipital.

On lui distingue classiquement quatre segments :

• P1 (segment précommunicant) : portion initiale comprise entre la bifurcation basilaire et l’origine de l’artère communicante postérieure.
• P2 (segment ambiant) : portion située autour du mésencéphale, dans la citerne ambiante.
• P3 (segment quadrigéminal) : portion longeant les tubercules quadrijumeaux.
• P4 (segment calcarin) : portion terminale située dans la scissure calcarine.

Branches collatérales principales

L’artère cérébrale postérieure donne naissance à de nombreuses branches organisées en quatre groupes :

• Les artères thalamo-perforantes et thalamo-genouillées, issues essentiellement du segment P1, vascularisent le thalamus, les tubercules quadrijumeaux et l’épiphyse.
• Les artères pédonculaires et paramédianes irriguent le mésencéphale.
• Les branches temporales (artère temporale antérieure, artère temporale moyenne ou temporo-occipitale, et artère pariéto-occipitale) vascularisent la face inféro-médiale du lobe temporal et du lobe occipital.
• L’artère calcarine (branche terminale principale) vascularise spécifiquement le cortex visuel primaire.

Territoires de vascularisation

Cortex occipital et fonctions visuelles

La branche terminale la plus importante, l’artère calcarine, irrigue la scissure calcarine et donc le cortex visuel primaire (aire de Brodmann 17). Cette région est responsable de la réception et du traitement initial des informations visuelles provenant des corps genouillés latéraux.

Lobe temporal

Les branches temporales vascularisent la face inféro-médiale du lobe temporal, incluant l’hippocampe, structure clé de la mémoire. Une atteinte de cette zone peut entraîner des troubles mnésiques antérogrades ou rétrogrades.

Structures profondes : thalamus et mésencéphale

Les artères perforantes et thalamo-genouillées irriguent :

• La quasi-totalité du thalamus (sauf le pôle antérieur vascularisé par la communicante postérieure).
• Les tubercules quadrijumeaux (centres des réflexes visuels et auditifs).
• Le mésencéphale, notamment les noyaux oculomoteurs (III) et la substance noire.
• L’épiphyse (glande pinéale), impliquée dans la régulation des rythmes circadiens.

Fonction physiologique de l’artère cérébrale postérieure

L’artère cérébrale postérieure assure un apport sanguin constant et régulé à des structures impliquées dans des fonctions cérébrales essentielles :

• Vision : grâce à la vascularisation du cortex visuel primaire et des aires visuelles associatives.
• Mémoire : par l’irrigigation de l’hippocampe et de certaines structures temporales profondes.
• Conscience et éveil : via la vascularisation du thalamus, relais majeur des informations sensorielles vers le cortex.
• Mouvements oculaires : les noyaux oculomoteurs mésencéphaliques permettent la coordination des mouvements des yeux.
• Régulation hormonale : la perfusion pinéale participe à la régulation du sommeil via la sécrétion de mélatonine.

Le débit sanguin dans l’ACP est finement régulé par les mécanismes d’autorégulation cérébrale, indépendamment de la pression artérielle systémique, garantissant ainsi une perfusion stable.

Pathologies associées à l’artère cérébrale postérieure

Accident vasculaire cérébral ischémique

L’AVC ischémique du territoire de l’ACP est le plus fréquent des AVC du système vertébro-basilaire. Il représente environ 5 à 10 % de l’ensemble des AVC. Il est généralement causé par :

• Une embolie cardiogène (fibrillation atriale, valvulopathie).
• Une thrombose athéroscléreuse de l’artère basilaire ou de l’ACP elle-même.
• Une dissection artérielle vertébrale.

Les manifestations cliniques dépendent de la topographie de l’occlusion et des territoires concernés.

Syndrome occipital et syndrome de l’ACP

Le tableau classique d’un infarctus dans le territoire de l’artère cérébrale postérieure comprend :

• Une hémianopsie latérale homonyme controlatérale, parfois avec préservation du quadrant maculaire (syndrome de la « pie »).
• En cas d’atteinte gauche dominante : alexie sans agraphie (le patient peut écrire mais ne peut pas lire, y compris ses propres écrits).
• Des troubles visuels associatifs : prosopagnosie (incapacité à reconnaître les visages), achromatopsie (perte de la vision des couleurs), akinétopsie (difficulté à percevoir le mouvement).
• Des troubles mnésiques par atteinte hippocampique ou thalamique.
• Un possible syndrome de Parinaud (paralysie verticale du regard) en cas d’atteinte des tubercules quadrijumeaux.

Syndromes thalamiques et mésencéphaliques

L’atteinte des artères perforantes peut engendrer :

• Le syndrome de Dejerine-Roussy (syndrome thalamique douloureux) avec douleurs chroniques de l’hémicorps controlatéral.
• Le syndrome de Weber associant hémiplégie controlatérale et paralysie du nerf oculomoteur (III) ipsilatérale.
• Le syndrome de Benedikt avec mouvements involontaires et paralysie du III homolatérale.
• Un syndrome de l’horloge ou troubles de la vigilance en cas d’atteinte thalamique bilatérale.

Anévrisme et malformation vasculaire

Les anévrismes de l’ACP sont rares mais graves. Lorsqu’ils se rompent, ils provoquent une hémorragie sous-arachnoïdienne. Les malformations artério-veineuses incluant l’ACP sont également possibles, pouvant entraîner des hémorragies intraparenchymateuses ou des crises d’épilepsie focale.

Migraine avec aura

Bien que non exclusivement liée à l’ACP, la migraine avec aura visuelle (scotomes scintillants, lignes en zigzag) reflète une perturbation fonctionnelle des aires corticales occipitales vascularisées par cette artère. Le mécanisme implique une vague de dépression corticale propagée.

Symptômes devant alerter : quand consulter en urgence ?

Tout symptôme évocateur d’un AVC du territoire postérieur impose un appel immédiat au SAMU (15 en France, 144 en Suisse, 112 en Belgique). Les signes d’alerte principaux sont regroupés sous l’acronyme VITE :

• Vision trouble ou perte de vision subite d’un œil ou d’un champ visuel.
• Impossibilité de parler, confusion soudaine.
• Tête : mal de tête violent et inhabituel (« worst headache of my life »).
• Extrémité : faiblesse ou engourdissement d’un côté du corps.

Plus spécifiquement, en cas d’atteinte de l’ACP, on retrouve souvent : une perte soudaine de la vision dans un hémichamp, une difficulté à lire, des hallucinations visuelles structurées ou non, voire des troubles de la mémoire.

Diagnostic et examens complémentaires

Le diagnostic d’une pathologie de l’artère cérébrale postérieure repose sur plusieurs examens :

• Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale : examen de référence, en particulier les séquences de diffusion (DWI) qui détectent l’AVC ischémique dès les premières minutes. L’IRM permet également l’angio-IRM pour visualiser l’ACP et ses branches.
• Tomodensitométrie (scanner) cérébrale : utile en urgence pour éliminer une hémorragie. L’angio-scanner permet de visualiser les occlusions artérielles.
• Doppler transcrânien : exploration ultrasonore du flux dans l’ACP.
• Électro-encéphalogramme (EEG) : utile en cas de crises d’épilepsie associées.
• Examen ophtalmologique du champ visuel : précise l’étendue de l’hémianopsie ou du quadranopsie.

Traitements et prise en charge

Prise en charge de l’AVC ischémique

En phase aiguë, la thrombolyse intraveineuse par rt-PA (altéplase) dans les 4 h 30 suivant l’apparition des symptômes peut être proposée. Au-delà, ou en cas d’occlusion de gros vaisseaux, la thrombectomie mécanique par voie endovasculaire, réalisée dans des centres spécialisés, est indiquée jusqu’à 24 heures après l’installation des symptômes dans certaines situations sélectionnées.

Traitement médical préventif secondaire

Après un AVC, plusieurs médicaments sont prescrits :

• Antiagrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel) en prévention secondaire.
• Anticoagulants oraux directs (AOD) ou antivitamines K en cas de fibrillation atriale.
• Statines pour stabiliser les plaques d’athérome.
• Antihypertenseurs et équilibration du diabète.

Rééducation et suivi

Une rééducation neurovisuelle par orthoptiste est souvent proposée en cas d’hémianopsie. La kinésithérapie, l’orthophonie et la prise en charge neuropsychologique permettent d’optimiser la récupération des fonctions motrices, linguistiques et cognitives.

L’essentiel à retenir

L’artère cérébrale postérieure est une structure vasculaire fondamentale du système nerveux central. Voici les points clés à retenir :

• Elle naît de la bifurcation basilaire et vascularise le cortex occipital, le lobe temporal médial, le thalamus et une partie du mésencéphale.
• Ses branches principales sont les artères calcarine, pariéto-occipitale et temporales, ainsi que les branches perforantes thalamiques et mésencéphaliques.
• L’AVC du territoire de l’ACP se manifeste typiquement par une hémianopsie latérale homonyme, parfois associée à des troubles cognitifs visuels et mnésiques.
• Toute perte de vision subite ou tout déficit neurologique focal impose un appel immédiat au SAMU (15) en vue d’une prise en charge urgente (thrombolyse, thrombectomie).
• La prévention repose sur le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire : hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie, tabagisme, fibrillation atriale.
• Une rééducation adaptée (orthoptique, cognitive, motrice) améliore significativement le pronostic fonctionnel à moyen et long terme.

En cas de doute face à l’un des symptômes décrits, il est impératif de consulter sans délai. La rapidité de la prise en charge conditionne directement les chances de récupération et la prévention des séquelles neurologiques.