Le syndrome coronarien aigu est une urgence médicale majeure regroupant l'angor instable et l'infarctus du myocarde. Cet article détaille ses causes, ses symptômes d'alerte, son diagnostic et les traitements disponibles.

Qu’est-ce que le syndrome coronarien aigu ?

Le syndrome coronarien aigu (SCA) désigne l’ensemble des situations cliniques résultant d’une diminution brutale du flux sanguin vers le muscle cardiaque (myocarde). Il s’agit d’une urgence cardiologique absolue qui engage le pronostic vital à court terme et nécessite une prise en charge médicale immédiate. En France, on estime à environ 80 000 le nombre d’infarctus du myocarde survenant chaque année, ce qui en fait la deuxième cause de mortalité après les cancers.

Sur le plan physiopathologique, le SCA survient lorsqu’une plaque d’athérosclérose, présente sur la paroi interne d’une artère coronaire, se rompt ou s’érode. Cette rupture déclenche la formation rapide d’un thrombus (caillot sanguin) qui obstrue partiellement ou totalement la lumière de l’artère, privant ainsi une partie du myocarde d’oxygène (ischémie myocardique).

Une urgence cardiologique absolue

Chaque minute compte lors d’un syndrome coronarien aigu. On considère qu’à partir de 20 minutes d’occlusion complète, les premières cellules cardiaques commencent à mourir de manière irréversible. Le concept de « temps, c’est du muscle » résume parfaitement l’importance d’une reperfusion rapide pour limiter la taille de l’infarctus et préserver la fonction cardiaque.

Les différents types de syndrome coronarien aigu

Le SCA se décline en deux grandes entités cliniques, distinguées principalement par la présence ou non de signes électriques d’infarctus à l’électrocardiogramme (ECG) et par l’élévation de marqueurs biologiques spécifiques comme la troponine.

Le SCA sans sus-décalage du segment ST (SCA non ST+ ou NSTEMI)

Cette forme regroupe l’angor instable et l’infarctus du myocarde sans onde Q. L’ECG montre généralement un sous-décalage du segment ST, une inversion des ondes T, mais pas de sus-décalage persistant. L’obstruction artérielle est partielle, ce qui permet une perfusion résiduelle du myocarde.

L’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI)

Il correspond à une occlusion complète et brutale d’une artère coronaire majeure. L’ECG révèle un sus-décalage du segment ST dans les dérivations correspondant au territoire myocardique touché. C’est la forme la plus grave, correspondant au classique « infarctus du myocarde » transmural.

Cette classification a une importance thérapeutique majeure : le STEMI impose un traitement de reperfusion d’urgence (angioplastie primaire ou thrombolyse), tandis que le NSTEMI relève d’une stratégie invasive différée dans les 24 à 72 heures.

Causes et facteurs de risque

Le syndrome coronarien aigu est la complication évolutive d’une maladie chronique : l’athérosclérose coronaire. Plusieurs facteurs de risque favorisent son apparition, qu’ils soient non modifiables ou, au contraire, accessibles à la prévention.

Les facteurs de risque non modifiables

• L’âge : le risque augmente显著 après 55 ans chez l’homme et 65 ans chez la femme
• Le sexe masculin : les hommes sont touchés plus précocement, mais les femmes présentent un risque accru après la ménopause
• Les antécédents familiaux d’infarctus du myocarde ou de mort subite avant 55 ans (homme) ou 65 ans (femme) chez un parent du premier degré
• Les prédispositions génétiques à l’hypercholestérolémie familiale ou au diabète de type 2

Les facteurs de risque modifiables

• Le tabagisme : facteur de risque majeur, qui triple le risque d’infarctus. Le bénéfice de l’arrêt du tabac apparaît dès la première année
• L’hypertension artérielle : elle endommage progressivement la paroi artérielle et favorise la formation de plaques
• Le diabète : il multiplie par 2 à 4 le risque cardiovasculaire et rend les lésions souvent plus diffuses
• L’hypercholestérolémie, notamment l’élévation du LDL-cholestérol (« mauvais cholestérol »)
• L’obésité androïde (tour de taille supérieur à 94 cm chez l’homme et 80 cm chez la femme)
• La sédentarité et le manque d’activité physique régulière
• Le stress chronique, l’anxiété et la dépression

Symptômes et signes d’alerte

Reconnaître précocement les signes d’un syndrome coronarien aigu est crucial pour sauver des vies. La symptomatologie varie selon le type de SCA, l’âge, le sexe et l’existence d’un diabète.

Le symptôme cardinal : la douleur thoracique

La douleur typique du SCA est une douleur rétrosternale (derrière le sternum), décrite comme une sensation de serrement, de pesanteur, de brûlure ou d’écrasement. Elle est souvent comparée à un « étau » qui serre la poitrine. Ses caractéristiques sont :

• Une douleur prolongée, durant plus de 20 minutes
• De type constrictif ou oppressif
• Irradiant vers le bras gauche, la mâchoire, le dos ou l’épaule
• Résistante à la trinitrine sublinguale (contrairement à l’angor stable)
• Souvent associée à des sueurs froides, une pâleur et un malaise général

Les symptômes atypiques

Ils sont fréquents chez les personnes âgées, les femmes et les diabétiques. Ils peuvent se manifester par :

• Une douleur épigastrique (creux de l’estomac) ou dorsale
• Une essoufflement (dyspnée) isolée
• Des nausées et vomissements
• Une fatigue intense et soudaine
• Des troubles de la conscience ou une syncope
• Une simple anxiété inexpliquée

Attention : toute douleur thoracique persistante ou inhabituelle doit motiver un appel immédiat au SAMU (15 en France, 112 dans toute l’Europe).

Diagnostic du syndrome coronarien aigu

Le diagnostic repose sur une approche standardisée associant clinique, électrocardiogramme et dosages sanguins de biomarqueurs cardiaques.

L’électrocardiogramme (ECG)

C’est l’examen de première intention, réalisé dès l’arrivée du patient aux urgences. Il permet de distinguer rapidement un STEMI (sus-décalage persistant du segment ST) d’un NSTEMI ou d’un angor instable. Il oriente également vers le territoire myocardique touché (antérieur, inférieur, latéral).

Les marqueurs biologiques

La troponine (I ou T) est le marqueur de référence. C’est une protéine libérée dans le sang lors de la nécrose des cellules cardiaques. Son élévation apparaît dans les 2 à 4 heures suivant le début des symptômes et reste élevée pendant 7 à 10 jours. Des dosages répétés permettent de confirmer ou d’infirmer le diagnostic.

La coronarographie

C’est l’examen de référence qui visualise directement les artères coronaires à l’aide d’un produit de contraste iodé injecté par voie radiale ou fémorale. Elle permet de localiser la lésion coupable, d’évaluer son étendue et de réaliser immédiatement un geste thérapeutique (angioplastie avec pose de stent).

Les examens complémentaires

• L’échocardiographie transthoracique pour évaluer la fonction cardiaque et détecter des zones de cinétique anormale
• La tomodensitométrie coronaire dans certains cas pour exclure une maladie coronaire
• Des bilans sanguins complets : bilan lipidique, glycémie, fonction rénale, NFS

Prise en charge et traitement

La prise en charge du SCA est une chaîne d’urgence coordonnée entre le SAMU, les urgences, la salle de cathétérisme cardiaque et l’unité de soins intensifs cardiologiques (USIC).

Le traitement initial à la phase aiguë

Dès la prise en charge préhospitalière, le patient reçoit :

• Oxygénothérapie si la saturation en oxygène est inférieure à 90 %
• Morphine ou dérivés morphiniques pour calmer la douleur
• Trinitrine sublinguale (à éviter si hypotension ou infarctus du ventricule droit)
• Aspirine à dose de charge (150 à 300 mg)
• Antiagrégants plaquettaires : ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel en complément de l’aspirine
• Anticoagulation : héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire
• Bêta-bloquants en l’absence de contre-indication

La reperfusion myocardique

C’est l’étape cruciale qui vise à déboucher l’artère occluse. Deux stratégies principales existent :

• L’angioplastie primaire : technique de référence qui consiste à dilater l’artère obstruée et à implanter un stent. Elle doit être réalisée dans les 120 minutes suivant le premier contact médical
• La thrombolyse : administration intraveineuse d’un médicament qui dissout le caillot. Elle est utilisée si l’angioplastie n’est pas réalisable dans les délais recommandés

Le traitement au long cours

Après la phase aiguë, plusieurs classes médicamenteuses sont prescrites pour prévenir les récidives :

• Double antiagrégation plaquettaire pendant 12 mois minimum
• Statines à haute dose pour stabiliser les plaques d’athérosclérose
• Inhibiteurs de l’ECA ou sartans pour protéger le cœur
• Bêta-bloquants pour réduire la charge de travail cardiaque
• Rééducation cardiaque en centre spécialisé pendant 6 à 8 semaines

Prévention et mode de vie

La prévention du syndrome coronarien aigu repose sur le contrôle des facteurs de risque modifiables et l’adoption d’un mode de vie cardio-protecteur.

Adopter une alimentation équilibrée

Le régime méditerranéen a démontré son efficacité dans la prévention cardiovasculaire. Il privilégie les fruits et légumes, les poissons gras, l’huile d’olive, les céréales complètes, les légumineuses, et limite les viandes rouges, les produits transformés et le sel.

Pratiquer une activité physique régulière

Il est recommandé de pratiquer au moins 150 minutes d’activité physique modérée par semaine (marche rapide, vélo, natation) ou 75 minutes d’activité intense, réparties sur plusieurs jours. L’exercice améliore la fonction endothéliale, réduit la tension artérielle et améliore le profil lipidique.

Arrêter le tabac

Le sevrage tabagique est la mesure préventive la plus efficace. Le risque d’infarctus diminue de 50 % dès la première année d’arrêt et rejoint celui des non-fumeurs après 10 à 15 ans. Des aides pharmacologiques (substituts nicotiniques, varénicline, bupropion) peuvent être proposées.

Surveiller sa santé

Des bilans réguliers permettent de dépister et traiter précocement l’hypertension, le diabète, l’hypercholestérolémie. Le score de risque cardiovasculaire SCORE2, utilisé en Europe, permet d’estimer son risque à 10 ans.

En résumé : les points clés à retenir

Le syndrome coronarien aigu est une urgence médicale fréquente et potentiellement mortelle qui nécessite une reconnaissance précoce et une prise en charge rapide. Voici les messages essentiels :

• Toute douleur thoracique prolongée ou inhabituelle doit motiver un appel immédiat au 15 (SAMU)
• Le diagnostic repose sur l’ECG et le dosage de la troponine
• La reperfusion myocardique (angioplastie ou thrombolyse) doit être réalisée le plus rapidement possible
• La prévention repose sur le contrôle des facteurs de risque : arrêt du tabac, alimentation saine, activité physique régulière, traitement de l’hypertension, du diabète et de l’hypercholestérolémie
• Le suivi au long cours associe médicaments, rééducation cardiaque et modification durable du mode de vie

Grâce aux progrès thérapeutiques (notamment la diffusion large de l’angioplastie primaire) et à la sensibilisation du public, la mortalité hospitalière du SCA a nettement diminué depuis 20 ans. Toutefois, la prévention reste le meilleur outil pour lutter contre cette pathologie qui demeure un enjeu majeur de santé publique.