Perforation de la cloison nasale : causes et symptômes

La perforation de la cloison nasale est une ouverture anormale du cartilage ou de l'os séparant les deux fosses nasales. Découvrez ses causes, ses symptômes, son diagnostic et les options thérapeutiques disponibles.

Qu’est-ce que la perforation de la cloison nasale ?

La perforation de la cloison nasale désigne une ouverture anormale qui se forme dans la paroi séparant les deux fosses nasales, le septum nasal. Cette communication entre les deux cavités peut être de taille très variable, allant de quelques millimètres à plusieurs centimètres, et peut toucher la portion cartilagineuse, osseuse ou les deux. C’est une pathologie relativement fréquente, qui toucherait environ 0,9 à 2,5 % de la population générale selon les études, bien que de nombreuses petites perforations passent inaperçues pendant longtemps.

Anatomie de la cloison nasale

La cloison nasale est constituée d’une partie cartilagineuse antérieure (le cartilage quadrangulaire), d’une partie osseuse postérieure (formée par le vomer en bas et la lame perpendiculaire de l’ethmoïde en haut), et d’un revêtement muqueux de chaque côté. Elle assure plusieurs fonctions essentielles : séparer les deux fosses nasales, soutenir la pointe du nez, participer à l’humidification, au réchauffement et à la filtration de l’air inspiré, ainsi qu’à l’odorat. Une perforation compromet l’ensemble de ces fonctions à des degrés divers selon sa taille et sa localisation.

Types et classifications

Les perforations sont classées selon leur taille (petites inférieures à 1 cm, moyennes entre 1 et 2 cm, grandes supérieures à 2 cm) et leur localisation (antérieure, moyenne ou postérieure). Les perforations antérieures, plus fréquentes, sont généralement plus symptomatiques car elles se situent dans la zone d’entrée de l’air inspiré, où la muqueuse est plus exposée aux flux aériens et aux agressions extérieures.

Causes et facteurs de risque

Les causes de perforation septale sont nombreuses et parfois intriquées. On distingue les causes traumatiques, inflammatoires, infectieuses, iatrogènes et néoplasiques.

Causes traumatiques et iatrogènes

La chirurgie nasale (septoplastie, rhinoplastie) est l’une des causes les plus fréquentes de perforation iatrogène, survenant dans 1 à 5 % des interventions. Le traumatisme chirurgical, notamment lors de résections bilatérales simultanées de la muqueuse, peut compromettre la vascularisation du cartilage et entraîner une nécrose secondaire. D’autres causes traumatiques incluent :

• Les piercings nasaux, particulièrement le piercing de la narine ou du septum, qui peuvent éroder progressivement le cartilage
• Les intubations nasotrachéales prolongées en réanimation
• Le mouchage vigoureux et répété, qui fragilise la muqueuse
• Les traumatismes faciaux (fractures du nez)
• L’extraction digitale chronique, surtout chez l’enfant
• Les cautérisations répétées lors d’épistaxis récidivantes

Causes toxiques et médicamenteuses

La cocaïne est l’une des causes toxiques les plus classiques, par son effet vasoconstricteur intense qui entraîne une ischémie puis une nécrose de la muqueuse et du cartilage sous-jacent. L’usage chronique provoque une perforation dans 4 à 5 % des cas. L’utilisation prolongée de décongestionnants nasaux (oxymétazoline, naphazoline) et de certains corticoïdes nasaux peut également endommager la muqueuse à long terme. L’exposition professionnelle ou environnementale à certaines substances (chrome, arsenic, poussières de ciment, vapeurs chimiques) constitue un facteur de risque reconnu.

Causes inflammatoires et auto-immunes

Plusieurs maladies systémiques peuvent être à l’origine de perforations septales :

• La granulomatose avec polyangéite (anciennement maladie de Wegener) : cause classique, présente dans 25 à 30 % des cas
• Le lupus érythémateux disséminé
• La sarcoïdose nasale
• La polyarthrite rhumatoïde
• Le syndrome de Sjögren, par le biais de la sécheresse muqueuse

Causes infectieuses

Certaines infections chroniques peuvent détruire le septum nasal : la syphilis tertiaire (gomme syphilitique), la tuberculose, la lèpre, ainsi que les infections fongiques invasives (mucormycose, aspergillose), en particulier chez les patients immunodéprimés ou diabétiques mal équilibrés. Ces formes, plus rares dans les pays industrialisés, restent d’actualité chez les patients immunodéprimés.

Causes néoplasiques

Plus rarement, des tumeurs malignes comme le carcinome épidermoïde, l’adénocarcinome ou le lymphome à cellules T/NK peuvent se manifester par une perforation septale. Toute perforation d’apparition récente, surtout chez un sujet âgé, tabagique ou alcoolique, doit faire évoquer ce diagnostic et justifie impérativement une biopsie des berges.

Symptômes et manifestations cliniques

Les symptômes varient considérablement selon la taille et la localisation de la perforation. Les petites perforations postérieures sont souvent asymptomatiques et découvertes fortuitement lors d’un examen ORL de routine. À l’inverse, les perforations antérieures et de grande taille sont responsables de manifestations cliniques significatives altérant la qualité de vie.

Symptômes les plus fréquents

• Croûtes nasales sèches et adhérentes : symptôme le plus constant, secondaire au défaut d’humidification de l’air
• Épistaxis récidivantes (saignements de nez) à répétition, souvent de faible abondance mais gênantes
• Sifflement nasal caractéristique, surtout à l’inspiration, dû au flux d’air turbulent traversant l’orifice
• Obstruction nasale paradoxale, ressentie par le patient malgré l’ouverture
• Sécheresse nasale intense et sensation d’irritation permanente
• Douleur ou sensibilité locale au niveau du nez

Symptômes associés et complications

Les patients peuvent également présenter des infections récurrentes des sinus (sinusites), une rhinorrhée (écoulement nasal clair ou purulent), une perte partielle de l’odorat (hyposmie), voire une déformation esthétique du nez avec ensellure nasale (« nez en selle ») lorsque la perforation touche la portion cartilagineuse de soutien. Dans les perforations d’origine systémique, d’autres manifestations extra-nasales peuvent être présentes (atteinte rénale, pulmonaire, articulaire, cutanée) et orienter vers la maladie causale.

Diagnostic et examens complémentaires

Examen clinique

Le diagnostic est évoqué par l’anamnèse (antécédents chirurgicaux, toxicomanie, maladies systémiques) et confirmé par l’examen ORL. La rhinoscopie antérieure au spéculum nasal permet généralement de visualiser directement la perforation, son siège, sa taille et l’état de la muqueuse environnante. La nasofibroscopie complète l’examen en explorant l’ensemble des fosses nasales, le cavum et le rhinopharynx, à la recherche de lésions associées.

Bilan étiologique

Identifier la cause est essentiel pour adapter le traitement et prévenir l’évolution. Le bilan comprend généralement :

• Une biopsie des berges de la perforation, systématique en cas de lésion suspecte, de contexte évocateur ou de perforation d’apparition récente
• Un scanner des sinus et des fosses nasales, pour évaluer l’extension osseuse et rechercher des lésions associées
• Un bilan sanguin : numération formule sanguine, CRP, ANCA (recherche de granulomatose avec polyangéite), anticorps antinucléaires, sérologies syphilitique, VIH et tuberculeuse (quantiféron)
• Un bilan d’auto-immunité orienté selon le contexte clinique

Traitements médicaux

Soins locaux et mesures conservatrices

La plupart des petites perforations asymptomatiques ne nécessitent qu’une surveillance simple. Pour les perforations symptomatiques, les mesures conservatrices constituent souvent la première ligne de traitement et permettent d’améliorer significativement le confort :

• Lavages nasaux quotidiens au sérum physiologique ou avec des solutions hypertoniques pour éliminer les croûtes et humidifier la muqueuse
• Application de pommades émollientes à base de vaseline ou de vitamine A, parfois enrichies en antibactériens
• Utilisation d’un humidificateur d’ambiance, surtout en hiver ou en climat sec
• Évitement des environnements secs, poussiéreux ou irritants
• Mouchage doux, sans pression excessive

Traitements médicamenteux

En cas de surinfection ou de croûtes importantes, des antibiotiques locaux (mupirocine, acide fusidique) ou généraux peuvent être prescrits. Les corticoïdes topiques peuvent être utiles dans les perforations d’origine inflammatoire. Lorsque la maladie systémique est en cause, son traitement spécifique (immunosuppresseurs, biothérapies comme le rituximab) est indispensable pour stabiliser la lésion nasale et éviter l’aggravation.

Traitements chirurgicaux

Indications opératoires

La chirurgie est envisagée en cas d’échec des traitements médicaux, de symptômes invalidants (épistaxis fréquentes, sifflement gênant, croûtes abondantes) ou pour des raisons esthétiques (ensellure nasale). Le taux de succès des fermetures chirurgicales varie de 70 à 95 % selon la taille de la perforation et la technique utilisée, les perforations de grande taille étant les plus difficiles à fermer.

Techniques chirurgicales

Plusieurs approches sont disponibles, choisies en fonction de la taille, de la localisation de la perforation et de l’expérience du chirurgien :

• Prothèses ou boutons septaux (obturateurs en silicone) : solution non chirurgicale, idéale chez les patients fragiles ou en cas de perforation complexe. Ils sont placés de part et d’autre du septum et permettent d’obturer l’orifice de manière réversible.
• Lambeaux locaux de muqueuse : mobilisation de tissus de voisinage (lambeaux d’avancement, lambeaux bipédiculés)
• Greffes composites utilisant du cartilage costal, du cartilage auriculaire (conque) ou des greffes de fascia temporal
• Techniques endoscopiques modernes, moins invasives, privilégiées pour les perforations de taille moyenne
• Rhinoplastie ouverte avec reconstruction septale, notamment en cas de déformation esthétique associée

La chirurgie est généralement réalisée sous anesthésie générale et nécessite souvent un méchage nasal pendant quelques jours. Une récidive partielle ou totale est possible, particulièrement dans les perforations de grande taille (supérieures à 2 cm) ou en cas de pathologie systémique non contrôlée.

Prévention et conseils pratiques

Mesures préventives au quotidien

Plusieurs mesures simples permettent de réduire le risque de perforation septale :

• Ne pas utiliser de drogues nasales (cocaïne en particulier)
• Limiter la durée d’utilisation des décongestionnants nasaux à 5 à 7 jours maximum
• Utiliser les corticoïdes nasaux selon la prescription médicale, en rinçant régulièrement la fosse nasale
• Moucher doucement, une narine à la fois
• Hydrater régulièrement la muqueuse nasale avec du sérum physiologique
• Porter un équipement de protection en milieu professionnel à risque (poussières, produits chimiques)
• Privilégier des piercings nasaux réalisés par des professionnels respectant strictement les règles d’asepsie

Quand consulter un médecin ?

Il est conseillé de consulter un médecin ou un ORL en cas de saignements de nez répétés, de croûtes nasales persistantes, de sifflement nasal inhabituel, ou de déformation progressive du nez. Toute perforation découverte fortuitement doit également faire l’objet d’une consultation pour en déterminer la cause. Un suivi régulier est recommandé chez les patients atteints de maladies auto-immunes afin de dépister précocement une éventuelle atteinte septale et d’adapter le traitement.

L’essentiel en bref

La perforation de la cloison nasale est une pathologie ORL fréquente aux causes multiples, allant de la toxicomanie à la chirurgie nasale en passant par les maladies auto-immunes. Son traitement repose d’abord sur l’identification de la cause sous-jacente, puis sur des mesures conservatrices pour les petites perforations asymptomatiques, et sur la chirurgie ou les prothèses obturatrices en silicone pour les formes symptomatiques invalidantes. La prévention passe par l’éviction des facteurs de risque toxiques et médicamenteux, ainsi que par une bonne hygiène nasale au quotidien. En cas de symptômes persistants, une consultation spécialisée ORL est indispensable pour établir un diagnostic étiologique et proposer une prise en charge adaptée.