Volvulus : causes, symptômes, diagnostic et traitement

Le volvulus est une torsion anormale d'un segment du tube digestif pouvant entraîner une occlusion intestinale grave. Découvrez ses causes, ses signes d'alerte et les traitements disponibles.

Qu’est-ce que le volvulus ?

Le volvulus est une affection gastro-intestinale caractérisée par la torsion d’un segment du tube digestif sur lui-même, généralement autour de son méso (le tissu qui soutient l’organe et contient ses vaisseaux sanguins). Cette rotation entraîne une occlusion intestinale mécanique, c’est-à-dire un blocage complet ou partiel du transit, tout en comprimant les vaisseaux qui irriguent la portion intestinale concernée.

Cette pathologie constitue une urgence chirurgicale fréquente, particulièrement chez les personnes âgées et dans certaines régions du monde où l’incidence est plus élevée. Le volvulus peut toucher différentes parties de l’appareil digestif et présente une mortalité significative lorsqu’il n’est pas pris en charge rapidement.

Définition médicale précise

Sur le plan anatomique, le volvulus correspond à une rotation d’au moins 180° d’un segment digestif autour de son axe mésentérique. Cette torsion provoque deux phénomènes simultanés : d’une part, une obstruction de la lumière intestinale qui empêche le passage des gaz et des matières ; d’autre part, une strangulation vasculaire qui peut conduire à une ischémie (privation d’oxygène) puis à une nécrose de la paroi intestinale.

Les différents types de volvulus

• Volvulus du côlon sigmoïde : il représente environ 60 à 75 % de tous les volvulus digestifs. Le sigmoïde, portion en forme de S du côlon située dans le bas-ventre gauche, est particulièrement prédisposé en raison de sa longueur et de la longueur variable de son méso.
• Volvulus du cæcum : il concerne environ 20 à 30 % des cas. Le cæcum, première portion du gros intestin située dans la fosse iliaque droite, se tord généralement avec la partie terminale de l’intestin grêle (iléum).
• Volvulus du côlon transverse : beaucoup plus rare (moins de 5 % des cas), il touche la portion horizontale du côlon.
• Volvulus gastrique : forme exceptionnelle où l’estomac se retourne sur lui-même, souvent associé à une hernie hiatale ou à une malformation diaphragmatique.
• Volvulus de l’intestin grêle : survient surtout chez l’enfant en raison de malformations congénitales (malrotation intestinale).

Causes et facteurs de risque

Le volvulus résulte de la combinaison d’une anatomie prédisposante et de facteurs déclenchants. Plusieurs éléments augmentent significativement le risque de survenue.

Facteurs anatomiques

• Méso long et étroit : un méso trop long pour le segment intestinal qu’il soutient permet à l’organe de pivoter plus facilement.
• Dolichocôlon : côlon anormalement long, fréquente chez les personnes âgées.
• Malrotation intestinale : anomalie congénitale de fixation de l’intestin chez l’enfant.
• Absence ou laxité des ligaments de fixation : notamment au niveau du cæcum.

Facteurs favorisants

• Constipation chronique : l’accumulation de matières fécales dans le côlon sigmoïde augmente son poids et sa mobilité.
• Âge avancé : les personnes de plus de 65 ans sont les plus touchées.
• Vie en institution : patients en Ehpad ou hospitalisés au long cours, souvent constipés et alités.
• Maladies neurologiques : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, accidents vasculaires cérébraux, troubles psychiatriques sévères.
• Antécédents chirurgicaux abdominaux : les adhérences post-opératoires peuvent modifier l’anatomie.
• Grossesse : la pression de l’utérus et les modifications hormonales peuvent favoriser un volvulus, notamment du cæcum.
• Régime alimentaire riche en fibres dans un contexte anatomique prédisposé : peut augmenter la masse colique.

Symptômes du volvulus

Les signes cliniques du volvulus apparaissent généralement de manière brutale et constituent une urgence médicale. Leur reconnaissance rapide est essentielle pour éviter des complications graves.

Signes cliniques cardinaux

• Douleur abdominale intense : souvent de survenue brutale, localisée initialement au site de torsion (médian ou bas-ventre), puis diffuse.
• Arrêt des matières et des gaz : c’est le signe classique de l’occlusion intestinale. Le patient ne peut plus évacuer ni selles ni gaz.
• Météorisme abdominal : ballonnement important et asymétrique de l’abdomen, parfois visible à l’œil nu.
• Nausées et vomissements : présents dans 50 à 80 % des cas, d’abord alimentaires puis bilieux, voire fécaloïdes (à odeur de matières fécales) dans les stades tardifs.

Signes d’alerte de gravité

• Douleur permanente avec signes de choc (tachycardie, hypotension, pâleur, sueurs froides).
• Fièvre : signe d’ischémie ou de perforation intestinale.
• Défense abdominale : contracture douloureuse de la paroi traduisant une péritonite.
• Présence de sang dans les selles ou rectorragies, témoignant d’une souffrance muqueuse.

Chez les personnes âgées ou les patients neurologiques, les symptômes peuvent être atypiques : simple altération de l’état général, confusion, agitation ou au contraire somnolence inhabituelle.

Diagnostic du volvulus

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et radiologiques. La rapidité de la prise en charge conditionne le pronostic.

Examen clinique

Le médecin réalise un interrogatoire détaillé à la recherche des facteurs de risque et un examen abdominal complet : inspection (ballonnement asymétrique), palpation (douleur, défense, masse), auscultation (silence abdominal, bruits hydro-aériques aigus), toucher rectal (vacuité de l’ampoule rectale).

Examens d’imagerie

• Radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) : examen de première intention, souvent suffisant pour poser le diagnostic. Elle montre typiquement une image en « grain de café » ou en « U inversé » caractéristique du volvulus sigmoïde, avec un côlon distendu rempli d’air.
• Scanner abdominal (TDM) avec injection de produit de contraste : examen de référence, il confirme le diagnostic, précise le siège de la torsion, évalue la viabilité de la paroi intestinale et recherche des signes de complication (pneumopéritoine, ischémie, perforation).
• Lavement opaque aux hydrosolubles : parfois utilisé dans les volvulus sigmoïdes non compliqués, il met en évidence l’image typique en « bec d’oiseau » au point de torsion.

Bilan biologique

Une prise de sang évalue le retentissement général : numération formule sanguine (hyperleucocytose en cas de souffrance intestinale), ionogramme (déshydratation), fonction rénale, lactates (élévation en cas d’ischémie), bilan hépatique, groupe sanguin Rhésus en prévision d’une transfusion.

Traitement du volvulus

La prise en charge est une urgence médico-chirurgicale. Le traitement varie selon le type de volvulus, sa durée d’évolution et l’existence de signes de complication.

Mesures initiales communes

• Hospitalisation en urgence en service de chirurgie digestive ou de réanimation.
• Mise en condition : voie veineuse périphérique, sonde naso-gastrique en aspiration pour décomprimer l’estomac, sonde urinaire pour surveiller la diurèse.
• Réhydratation intraveineuse et correction des troubles hydro-électrolytiques.
• Antalgiques et antibiotiques à large spectre en cas de suspicion de translocation bactérienne.
• Jeûne strict jusqu’à résolution complète.

Traitement du volvulus sigmoïde

En l’absence de signes de péritonite ou de choc, une rectosigmoïdoscopie détorsionnelle peut être tentée : un tube souple introduit par voie rectale sous contrôle vidéo permet de dévisser la boucle et de la décomprimer. Le taux de succès est de 60 à 95 %, mais le risque de récidive est élevé (50 à 90 %).

Une chirurgie élective de fixation (sigmoïdopexie) ou de résection (sigmoïdectomie) est généralement programmée quelques jours plus tard, car la chirurgie en urgence immédiate sur intestin non préparé augmente la morbi-mortalité.

En cas de signes de gravité (péritonite, choc, échec de la détorsion endoscopique), une laparotomie en urgence est réalisée avec résection du segment nécrosé et généralement confection d’une colostomie.

Traitement du volvulus du cæcum

Le volvulus cæcal nécessite presque toujours un traitement chirurgical en raison du risque élevé de nécrose. Les techniques incluent la cæcopexie (fixation du cæcum à la paroi), la cæcostomie ou la résection iléo-cæcale avec anastomose ou stomie selon l’état local.

Complications possibles

Sans traitement rapide, le volvulus peut entraîner des complications potentiellement mortelles :

• Ischémie intestinale : privation d’oxygène de la paroi digestive, évoluant vers la nécrose en quelques heures.
• Perforation intestinale : la nécrose crée une brèche par laquelle le contenu intestinal (bactéries, matières fécales) se déverse dans la cavité abdominale.
• Péritonite : infection grave de la cavité péritonéale, engageant le pronostic vital.
• Choc septique : défaillance circulatoire liée à l’infection généralisée.
• Syndrome du compartiment abdominal : hyperpression intra-abdominale compromettant la vascularisation des organes.
• Récidive : fréquente en l’absence de traitement chirurgical définitif.

Prévention du volvulus

Plusieurs mesures permettent de réduire le risque de survenue ou de récidive :

• Lutte contre la constipation chronique : alimentation riche en fibres (fruits, légumes, céréales complètes), hydratation suffisante (au moins 1,5 litre d’eau par jour), activité physique régulière.
• Prise en charge des troubles neurologiques : suivi médical rigoureux chez les patients parkinsoniens ou atteints de sclérose en plaques.
• Surveillance des personnes âgées dépendantes : transit régulier, mobilisation, hydratation, signalement rapide de tout arrêt des matières et des gaz.
• Chirurgie élective préventive : chez les patients ayant déjà présenté un épisode de volvulus sigmoïde, une sigmoïdectomie programmée est souvent recommandée pour éviter les récidives.
• Éducation des aidants : reconnaissance des signes d’alerte chez les patients non communicants.

L’essentiel à retenir

Le volvulus est une urgence chirurgicale fréquente caractérisée par la torsion d’un segment digestif, principalement le côlon sigmoïde. Il touche préférentiellement les personnes âgées, constipées chroniques ou atteintes de pathologies neurologiques. Les trois signes cardinaux sont la douleur abdominale brutale, l’arrêt des matières et des gaz, et le ballonnement asymétrique. La radiographie d’abdomen sans préparation et le scanner permettent un diagnostic rapide. Le traitement associe des mesures de réanimation, une détorsion endoscopique si possible, et une chirurgie adaptée à l’état du patient et à la viabilité intestinale. La mortalité reste significative, surtout en cas de retard diagnostique ou de nécrose constituée. La prévention repose sur la lutte contre la constipation et le traitement chirurgical des formes récidivantes. Toute personne présentant un arrêt brutal du transit associé à des douleurs abdominales intenses doit consulter en urgence.