Varicelle-Zona Virus (VZV) : tout comprendre sur ce virus

Le virus varicelle-zona (VZV) est responsable de la varicelle chez l'enfant et du zona chez l'adulte. Découvrez ses symptômes, ses complications, ses traitements et les moyens de prévention efficaces.

Qu’est-ce que le virus varicelle-zona (VZV) ?

Le virus varicelle-zona (VZV), également appelé Human Herpesvirus 3 (HHV-3), est un virus appartenant à la famille des Herpesviridae et à la sous-famille des Alphaherpesvirinae. Comme tous les herpèsvirus, le VZV possède la capacité remarquable de demeurer à l’état latent dans l’organisme après une primo-infection, et de se réactiver ultérieurement, parfois plusieurs décennies plus tard.

Ce virus est responsable de deux maladies cliniquement distinctes :

• La varicelle, lors de la primo-infection, qui survient généralement dans l’enfance
• Le zona, lors de la réactivation du virus resté quiescent dans les ganglions nerveux sensitifs

La prévalence mondiale du VZV est considérable : selon l’Organisation mondiale de la Santé, plus de 90 % des adultes dans le monde ont été infectés par ce virus avant l’âge de 15 ans dans les pays où la vaccination n’est pas systématiquement pratiquée. La varicelle touche chaque année environ 140 millions de personnes dans le monde.

La varicelle : la primo-infection

Symptômes et évolution clinique

La varicelle se manifeste classiquement 10 à 21 jours après la contamination (période d’incubation). Elle se caractérise par une éruption cutanée typique débutant par des macules (taches rouges) qui évoluent en papules, puis en vésicules (petites bulles remplies de liquide clair), avant de se transformer en croûtes. Cette évolution se fait généralement en 3 à 5 jours par lésion, mais l’éruption se poursuit par vagues successives pendant 5 à 7 jours.

Les signes associés incluent :

• Une fièvre modérée (38-39°C)
• Une fatigue générale et une sensation de malaise
• Des céphalées (maux de tête)
• Un prurit (démangeaisons) parfois intense
• Une perte d’appétit

L’éruption apparaît d’abord sur le cuir chevelu, le visage et le tronc, avant de s’étendre aux membres. Les lésions se présentent à différents stades évolutifs simultanément, ce qui est caractéristique de la maladie (« image en ciel étoilé »).

Complications possibles

Bien que la varicelle soit généralement bénigne chez l’enfant immunocompétent, elle peut entraîner des complications sérieuses :

• Surinfections bactériennes des lésions cutanées (impétigo, cellulite, abcès), souvent dues au streptocoque ou au staphylocoque, qui constituent la complication la plus fréquente
• Pneumonie varicelleuse, plus fréquente chez l’adulte (1 cas sur 400) et potentiellement grave
• Encéphalite ou cérébellite (inflammation du cervelet), rare mais grave, survenant 1 à 3 semaines après l’éruption
• Syndrome de Reye, encéphalopathie hépatique redoutable en lien avec la prise d’aspirine chez l’enfant
• Thrombopénie et complications hématologiques plus rares

Le zona : la réactivation du virus

Mécanisme de la réactivation

Après la guérison de la varicelle, le virus ne disparaît pas complètement de l’organisme. Il persiste à l’état latent dans les ganglions nerveux sensitifs (ganglions dorsaux de la moelle épinière, ganglions des nerfs crâniens). Il peut se réactiver des années, voire des décennies plus tard, généralement lorsque le système immunitaire s’affaiblit : âge avancé, stress chronique, immunodépression, maladies chroniques ou traitements immunosuppresseurs.

Manifestations cliniques

Le zona se manifeste par :

• Une douleur unilatérale de type brûlure ou décharge électrique, suivant le trajet d’un dermatome, précède l’éruption de 2 à 3 jours
• Une éruption vésiculeuse unilatérale, limitée à un seul côté du corps, respectant la ligne médiane
• Des paresthésies (fourmillements, engourdissements) dans le territoire atteint
• Parfois de la fièvre modérée et des adénopathies régionales

Les différentes localisations

Le zona peut toucher différentes parties du corps :

• Zona thoracique (ou intercostal) : le plus fréquent (environ 50 % des cas), présentant une éruption en demi-ceinture caractéristique
• Zona ophtalmique : zona du nerf trijumeau (branche V1), pouvant entraîner des complications oculaires graves (kératite, uvéite, glaucome, jusqu’à la cécité) dans 50 % des cas non traités
• Zona otitique (syndrome de Ramsay-Hunt) : atteinte du nerf facial avec paralysie faciale périphérique, éruption dans le conduit auditif externe et acouphènes

La névralgie post-herpétique

La principale complication du zona est la névralgie post-herpétique (NPH), une douleur chronique persistant plus de 3 mois après la guérison de l’éruption. Elle touche 10 à 20 % des patients, et jusqu’à 50 % des personnes de plus de 60 ans. Cette douleur, souvent décrite comme intolérable, peut durer des mois voire des années et considérablement altérer la qualité de vie, le sommeil et l’humeur des patients.

Modes de transmission et contagiosité

La transmission du VZV s’effectue principalement par :

• Gouttelettes respiratoires (toux, éternuements, postillons) : principal mode de transmission de la varicelle
• Contact direct avec le liquide des vésicules (varicelle et zona)
• Voie aérienne à partir des lésions cutanées disséminées

La varicelle est extrêmement contagieuse : le taux d’attaque chez les personnes non immunes exposées dépasse 90 %. La période de contagiosité débute 1 à 2 jours avant l’apparition de l’éruption et se termine lorsque toutes les lésions sont au stade de croûtes (environ 5 à 7 jours après le début). L’éviction scolaire est de 7 à 10 jours.

Le zona est beaucoup moins contagieux que la varicelle. Cependant, il peut transmettre le virus à une personne non immune qui développera alors une varicelle (et non un zona directement).

Période d’incubation et contagion

L’incubation de la varicelle varie de 10 à 21 jours. Un sujet infecté devient contagieux 24 à 48 heures avant l’éruption cutanée et reste contagieux jusqu’à l’assèchement complet de toutes les vésicules. Les enfants doivent être exclus de l’école pendant au minimum 7 jours après le début de l’éruption.

Populations à risque et situations particulières

Femmes enceintes

La varicelle pendant la grossesse comporte des risques importants :

• Avant 20 semaines d’aménorrhée : risque de varicelle congénitale (syndrome de varicelle fœtale) avec malformations (atrophie des membres, anomalies oculaires, lésions cutanées, retard de croissance) dans 1 à 2 % des cas
• En fin de grossesse (5 derniers jours avant à 2 jours après l’accouchement) : varicelle néonatale sévère avec mortalité jusqu’à 30 % si non traitée

Toute femme enceinte non immune doit éviter le contact avec des personnes atteintes et consulter rapidement en cas d’exposition. Un dosage sérologique pré-conceptionnel est recommandé chez les femmes sans antécédent certain de varicelle.

Nouveau-nés et nourrissons

Les nourrissons prématurés et ceux dont la mère n’a jamais eu la varicelle sont à risque de formes sévères. La vaccination n’est pas recommandée avant l’âge de 12 mois.

Personnes immunodéprimées

Les patients sous chimiothérapie, transplantés d’organes, séropositifs pour le VIH, ou suivant des traitements immunosuppresseurs (corticoïdes au long cours, biothérapies) présentent des risques accrus de varicelle grave, de pneumonie et de zona disséminé pouvant engager le pronostic vital.

Personnes âgées

L’âge est le principal facteur de risque du zona et de la névralgie post-herpétique. Après 50 ans, l’incidence du zona augmente fortement, atteignant 1 cas pour 100 personnes par an après 70 ans. Le zona récidive dans 4 à 5 % des cas.

Diagnostic du VZV

Dans la majorité des cas, le diagnostic de la varicelle ou du zona est clinique, basé sur l’aspect caractéristique de l’éruption et l’anamnèse. Cependant, des examens complémentaires peuvent être nécessaires dans certaines situations (formes atypiques, grossesse, immunodépression, suspicion de complication) :

• PCR (amplification génique) : technique de référence, très sensible et spécifique, réalisée sur liquide vésiculaire, LCR ou biopsie cutanée
• Immunofluorescence directe (IFD) : détection rapide d’antigènes viraux dans les cellules du liquide vésiculaire
• Sérologie : dosage des IgG et IgM anti-VZV pour évaluer l’immunité (utile chez la femme enceinte ou en pré-vaccination)
• Culture virale : peu utilisée en routine du fait de sa faible sensibilité et de sa lenteur

Une numération formule sanguine peut révéler une leucopénie ou une thrombopénie dans les formes compliquées.

Traitements disponibles

Traitement de la varicelle

Dans les formes simples de l’enfant, le traitement est symptomatique :

• Antipyrétiques (paracétamol, en évitant formellement l’aspirine et en utilisant avec précaution les AINS)
• Antihistaminiques pour le prurit
• Antiseptiques locaux (chlorhexidine) pour prévenir les surinfections
• Antiviraux (aciclovir, valaciclovir) uniquement dans les formes à risque : immunodéprimés, nouveau-nés, adultes, femmes enceintes, formes compliquées

Traitement du zona

Le traitement du zona repose sur plusieurs axes :

• Antiviraux (aciclovir 800 mg x 5/j pendant 7 jours, valaciclovir ou famciclovir) : efficaces s’ils sont débutés dans les 72 heures suivant l’apparition de l’éruption ; ils réduisent la durée et l’intensité de la douleur
• Analgésiques : paracétamol, tramadol, voire opioïdes selon l’intensité de la douleur aiguë
• Soins locaux : antiseptiques, pansements non adhérents, garder les lésions au sec
• Traitement de la névralgie post-herpétique : gabapentine, prégabaline, amitriptyline, patchs de capsaïcine, voire TENS (neurostimulation électrique transcutanée)

Prévention et vaccination

Vaccin contre la varicelle

Deux vaccins vivants atténués sont disponibles (Varivax®, Varilrix®). La vaccination est recommandée en France dans le cadre d’un programme à deux doses :

• Première dose à 12 mois
• Deuxième dose entre 16 et 18 mois (ou à 11-13 ans si pas réalisée dans l’enfance)

Cette vaccination est obligatoire pour les enfants nés depuis le 1er janvier 2018. L’efficacité vaccinale atteint 95 à 98 % contre les formes sévères et 70 à 90 % contre toute forme de varicelle.

Vaccin contre le zona

Depuis 2024, le vaccin recombinant Shingrix® (non vivant) est recommandé en France chez les adultes à partir de 65 ans, avec un rattrapage possible chez les 65-74 ans. Il est administré en deux doses espacées de 2 mois. Son efficacité dépasse les 90 % chez les plus de 50 ans et persiste plus de 10 ans. Il peut être administré chez les patients immunodéprimés, contrairement à l’ancien vaccin vivant atténué Zostavax® qui a été retiré du marché.

Mesures d’hygiène et prophylaxie post-exposition

• Isolement des sujets atteints de varicelle jusqu’à guérison complète des lésions
• Lavage fréquent des mains avec une solution hydroalcoolique
• Éviction scolaire de 7 à 10 jours pour les enfants atteints
• Éviter les contacts avec les personnes à risque (femmes enceintes, immunodéprimés, nouveau-nés)
• En cas d’exposition d’une personne non immune à haut risque, une prophylaxie par immunoglobulines spécifiques ou vaccination dans les 3 à 5 jours peut être proposée

L’essentiel à retenir

• La varicelle et le zona sont deux manifestations du même virus (VZV) : la varicelle est la primo-infection, le zona la réactivation.
• Chez l’enfant sain, la varicelle est généralement bénigne, mais consultez votre médecin en cas de fièvre élevée persistante, de lésions surinfectées, de troubles neurologiques ou de signes de complication respiratoire.
• Ne donnez jamais d’aspirine à un enfant atteint de varicelle (risque de syndrome de Reye). Préférez le paracétamol.
• En cas de zona, une consultation précoce (dans les 72 heures) permet la mise en route d’un traitement antiviral qui réduit considérablement le risque de névralgie post-herpétique.
• Les femmes enceintes non immunes doivent absolument éviter tout contact avec des personnes infectées et consulter en urgence en cas d’exposition. Un contrôle sérologique pré-conceptionnel est recommandé.
• Faites vacciner votre enfant contre la varicelle dès 12 mois (recommandé et obligatoire depuis 2018).
• Si vous avez plus de 65 ans, parlez de la vaccination anti-zona (Shingrix®) à votre médecin traitant : elle réduit de plus de 90 % le risque de zona et de névralgie post-herpétique.
• En cas d’immunodépression, signalez votre statut à tout professionnel de santé avant tout contact avec une personne infectée et discutez avec votre médecin d’une éventuelle prophylaxie.