Le virus varicelle-zona (VZV) est responsable de la varicelle dans l'enfance et peut ressurgir sous forme de zona à l'âge adulte. Découvrez les traitements efficaces, les complications à surveiller et les mesures de prévention disponibles.

Introduction : un virus unique à double visage

Le virus varicelle-zona (VZV), également appelé Human Herpesvirus 3 (HHV-3), appartient à la grande famille des Herpesviridae. Très contagieux, il provoque deux maladies cliniquement distinctes selon le moment de la vie : la varicelle lors de la primo-infection, généralement dans l’enfance, puis le zona lors de sa réactivation, le plus souvent après 50 ans. Selon l’Organisation mondiale de la santé, plus de 90 % de la population mondiale adulte a été infectée par le VZV au cours de sa vie.

Après la guérison de la varicelle, le virus ne disparaît pas totalement : il reste quiescent dans les ganglions nerveux sensitifs (ganglions dorsaux et trigéminés) pendant des décennies. Sa réactivation, favorisée par le vieillissement et l’immunosénescence, donne naissance au zona. Comprendre cette dualité est essentiel pour saisir la logique des traitements, qui diffèrent sensiblement selon la phase de la maladie.

La varicelle : reconnaître et traiter la primo-infection

Symptômes et diagnostic

La varicelle se manifeste après une incubation de 10 à 21 jours par une éruption cutanée prurigineuse caractéristique : macules évoluant en papules, puis en vésicules remplies de liquide clair, qui se dessèchent en croûtes en 7 à 10 jours. L’éruption survient classiquement par vagues successives (« ciel étoilé ») avec coexistence de lésions d’âge différent. Elle s’accompagne souvent d’une fièvre modérée (38-38,5 °C), d’une fatigue et d’un prurit intense.

Le diagnostic est essentiellement clinique. En cas de doute (lésions atypiques, terrain à risque), une PCR sur liquide vésiculaire ou une sérologie IgM anti-VZV peuvent être réalisées. La contagiosité débute 1 à 2 jours avant l’éruption et se prolonge jusqu’à la chute de toutes les croûtes.

Traitement chez l’enfant sain

Chez l’enfant immunocompétent de moins de 12 ans sans facteur de risque, la varicelle est le plus souvent bénigne et ne nécessite qu’un traitement symptomatique :

• Paracétamol en cas de fièvre (à dose pondérale, 60 mg/kg/jour répartis en 4 prises), en évitant formellement l’aspirine et les AINS (risque de syndrome de Reye et de complications cutanées graves).
• Antihistaminiques de type cétirizine ou desloratadine pour calmer le prurit.
• Soins locaux : douches tièdes, antiseptiques locaux (chlorhexidine diluée) sur les lésions pour éviter la surinfection, ongles courts et propres.
• Hydratation abondante et vêtements amples en coton.

Indications du traitement antiviral

Un traitement par aciclovir (Zovirax) ou valaciclovir est recommandé dans certaines situations : adolescents et adultes de plus de 12 ans, personnes immunodéprimées, nouveau-nés, sujets atteints de maladies chroniques (mucoviscidose, asthme sévère sous corticoïdes, eczéma atopique étendu), femmes enceintes. La posologie classique est de 800 mg d’aciclovir 5 fois par jour pendant 7 jours chez l’adulte, à initier dans les 24 heures suivant l’apparition de l’éruption.

Le zona : une réactivation douloureuse à ne pas négliger

Manifestations cliniques

Le zona est une éruption dermatomérique (limitée au territoire d’un dermatome) précédée 2 à 3 jours avant par des douleurs, brûlures ou paresthésies unilatérales. Les vésicules apparaissent ensuite sur une base érythémateuse, regroupées en bouquets, puis se troublent et se croûtent en 2 à 3 semaines. Les localisations les plus fréquentes sont thoraciques (50 % des cas) et ophtalmiques (zona ophtalmique, 10-15 % des cas), ce dernier pouvant menacer la vision par kératite ou uvéite.

Complications possibles

• Névralgie post-herpétique (NPH) : douleur persistant plus de 3 mois après la cicatrisation, survenant chez 10 à 20 % des patients de plus de 50 ans et jusqu’à 30 % après 80 ans. Elle peut durer des mois, voire des années, avec un impact majeur sur la qualité de vie.
• Surinfection bactérienne des lésions cutanées.
• Atteinte motrice, paralysie faciale (syndrome de Ramsay-Hunt en cas de zona du nerf facial), myélite, encéphalite (rares mais graves).
• Zona ophtalmique avec risque de perte visuelle.
• Dissémination chez l’immunodéprimé.

Traitements médicamenteux du zona

Antiviraux : démarrage précoce pour une efficacité maximale

Les antiviraux actifs sur le VZV — aciclovir, valaciclovir (prodrogue mieux absorbée) et famciclovir — réduisent la durée de l’éruption, l’intensité de la douleur aiguë et, surtout, le risque de névralgie post-herpétique s’ils sont débutés dans les 72 heures suivant l’apparition des vésicules. Trois schémas sont validés chez l’adulte immunocompétent :

• Aciclovir 800 mg, 5 fois par jour pendant 7 jours.
• Valaciclovir 1 g, 3 fois par jour pendant 7 jours.
• Famciclovir 250 à 500 mg, 3 fois par jour pendant 7 jours.

Chez les patients immunodéprimés, le valaciclovir à haute dose ou l’aciclovir intraveineux (10 mg/kg toutes les 8 heures) sont recommandés. Passé le délai de 72 heures, un traitement reste néanmoins utile si de nouvelles lésions continuent d’apparaître ou en cas de zona ophtalmique.

Prise en charge de la douleur aiguë et de la névralgie post-herpétique

La douleur du zona nécessite une analgésie multimodale graduée :

• Palier 1 : paracétamol, voire tramadol si insuffisant.
• Palier 2/3 : tramadol, codéine ou morphine si nécessaire à court terme.
• Traitements spécifiques de la NPH : gabapentine ou prégabaline (antiépileptiques gabapentinoïdes), antidépresseurs tricycliques (amitriptyline 25 à 75 mg/j) ou duloxétine. Les patchs de lidocaïne 5 % et la capsaïcine topique à haute concentration complètent l’arsenal.

Soins locaux et mesures associées

Une antisepsie douce (chlorhexidine aqueuse) limite la surinfection, tandis que le traitement des croûtes par crèmes cicatrisantes accélère la guérison. En cas de zona ophtalmique, un avis ophtalmologique urgent est indispensable pour introduire un collyre antiviral et surveiller la cornée.

Populations à risque : adapter le traitement

Femmes enceintes

La varicelle chez la femme enceinte (surtout entre la 13^e et la 20^e semaine) expose au risque de varicelle congénitale (embryofœtopathie) et de pneumopathie varicelleuse maternelle sévère au troisième trimestre. L’aciclovir peut être utilisé, le rapport bénéfice/risque étant favorable.

Personnes immunodéprimées

VIH, chimiothérapie, greffe d’organe, traitements biologiques : ces terrains favorisent les formes sévères, disséminées ou viscérales. Un traitement antiviral IV et une hospitalisation sont souvent nécessaires.

Nouveau-nés

Une varicelle néonatale survenant entre J5 et J10 de vie impose une prise en charge hospitalière et un traitement antiviral intraveineux.

Prévention : la vaccination comme arme majeure

Vaccin contre la varicelle

Deux vaccins vivants atténués sont disponibles en France : Varivax et ProQuad (combiné rougeole-oreillons-rubéole-varicelle). Le schéma recommandé par la Haute Autorité de santé comprend deux doses espacées d’au moins 1 mois (4 semaines), idéalement entre 12 et 15 mois puis entre 16 et 18 mois. La vaccination est recommandée pour tous les adolescents et jeunes adultes sans antécédent de varicelle, ainsi que pour les femmes en âge de procréer sans immunité.

Vaccin contre le zona (Shingrix)

Le vaccin recombinant Shingrix (adjuvanté), remboursé en France depuis 2024, est désormais recommandé chez les adultes immunocompétents à partir de 65 ans, ainsi que chez les personnes immunodéprimées de 18 ans et plus. Son efficacité dépasse 90 % contre le zona et la névralgie post-herpétique chez les plus de 50 ans. Le schéma comporte deux injections intramusculares à 2 mois d’intervalle. Ce vaccin inactivé est même utilisable chez les patients sous immunosuppresseurs.

Immunoglobulines spécifiques

En cas d’exposition à la varicelle chez une personne non immune à haut risque (femme enceinte, immunodéprimé, nouveau-né prématuré), une prophylaxie par immunoglobulines anti-VZV (Varitect) peut être administrée dans les 96 heures.

Conseils pratiques et erreurs à éviter

• Consulter tôt : toute éruption vésiculeuse fébrile chez l’adulte ou chez un enfant atopique, et tout zona ophtalmique ou auriculaire justifient un avis médical urgent.
• Ne jamais donner d’aspirine ni d’ibuprofène à un enfant varicelleux : risque de fasciite nécrosante et de syndrome de Reye.
• Éviter de gratter les lésions : couper les ongles ras, mettre des moufles aux jeunes enfants la nuit.
• Appliquer les antiviraux dans les 72 heures suivant l’apparition des vésicules pour le zona, idéalement dans les 24 heures pour la varicelle de l’adolescent ou de l’adulte.
• Bien traiter la douleur : une douleur insuffisamment calmée favorise la chronicisation sous forme de névralgie post-herpétique.
• Vacciner : faites vérifier le statut vaccinal contre la varicelle avant une grossesse ; pensez au vaccin Shingrix dès 65 ans (ou plus tôt si immunodéprimé).
• Isolement ciblé : un patient varicelleux doit éviter le contact avec les personnes fragiles (femmes enceintes, prématurés, immunodéprimés) tant que les croûtes ne sont pas toutes tombées.

En résumé

Le virus varicelle-zona est un pathogène ubiquitaire capable de provoquer deux tableaux cliniques : la varicelle, généralement bénigne dans l’enfance mais potentiellement sévère chez l’adulte, et le zona, réactivation douloureuse dont la fréquence augmente avec l’âge. Le traitement repose sur les antiviraux (aciclovir, valaciclovir, famciclovir) initiés sans délai, associés à une analgésie adaptée et à des soins locaux rigoureux. La prévention par la vaccination — varicelle chez l’enfant et le jeune adulte, zona chez le senior et l’immunodéprimé — reste la stratégie la plus efficace pour diminuer l’incidence et la sévérité de ces infections. En cas de doute, en particulier devant un zona ophtalmique, chez la femme enceinte ou chez un patient immunodéprimé, une consultation médicale rapide est toujours recommandée.