Syndrome hémolytique et urémique (SHU) : causes et symptômes

Le syndrome hémolytique et urémique est une maladie grave caractérisée par une destruction des globules rouges, une baisse des plaquettes et une insuffisance rénale aiguë, touchant surtout les jeunes enfants.

Qu’est-ce que le syndrome hémolytique et urémique ?

Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est une maladie hématologique et rénale grave qui touche principalement les jeunes enfants, bien qu’elle puisse survenir à tout âge. Il s’agit d’une microangiopathie thrombotique, c’est-à-dire d’une maladie caractérisée par la formation de petits caillots dans les vaisseaux sanguins de petit calibre.

Cette pathologie se définit par une triade clinique caractéristique :

• Anémie hémolytique mécanique : destruction des globules rouges lorsqu’ils traversent les petits vaisseaux obstrués par des microthrombus.
• Thrombopénie : baisse anormale du nombre de plaquettes sanguines, consommées dans la formation des microcaillots.
• Insuffisance rénale aiguë : atteinte des reins, organe particulièrement sensible à ces micro-occlusions vasculaires.

Décrit pour la première fois en 1955, le SHU reste une cause importante d’insuffisance rénale aiguë chez l’enfant dans les pays développés. En France, on estime qu’environ 100 à 150 enfants sont touchés chaque année, avec un pic de fréquence chez les enfants de moins de 3 ans.

Les causes du syndrome hémolytique et urémique

Le SHU typique (post-diarrhéique ou infection à E. coli)

Dans environ 90 % des cas chez l’enfant, le SHU est dit « typique » ou « post-diarrhéique ». Il est principalement causé par une infection par des souches d’Escherichia coli productrices de toxines Shiga (STEC), notamment le sérotype O157:H7.

Les principales sources de contamination sont :

• La viande de bœuf hachée crue ou insuffisamment cuite
• Le lait cru et les fromages au lait cru non pasteurisé
• Les légumes crus contaminés (salades, pousses, épinards, germes de soja)
• Les fruits non lavés
• L’eau de boisson contaminée
• La transmission interhumaine (notamment en collectivité)
• Le contact avec des animaux porteurs sains, en particulier les bovins

Les toxines Shiga, après avoir traversé la barrière intestinale, endommagent les cellules endothéliales des petits vaisseaux, particulièrement ceux des reins, déclenchant ainsi la cascade d’événements menant au SHU.

Le SHU atypique

Le SHU atypique représente environ 5 à 10 % des cas et n’est pas lié à une infection digestive. Il résulte le plus souvent d’une dysrégulation de la voie du complément, un système de protéines impliquées dans l’immunité innée. Cette dérégulation peut être :

• Héréditaire : mutations génétiques touchant les protéines du complément (facteur H, facteur I, MCP, C3, facteur B)
• Acquise : présence d’auto-anticorps anti-facteur H
• De révélation secondaire : déclenchée par une grossesse, une greffe, certains médicaments ou des infections

Le SHU atypique peut survenir à tout âge et présente un risque élevé de récidive et d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique.

Le SHU secondaire

D’autres formes plus rares de SHU peuvent être secondaires à :

• Certaines infections (pneumocoque, VIH, grippe H1N1)
• La prise de certains médicaments (ciclosporine, tacrolimus, gemcitabine, quinine)
• Une greffe de moelle osseuse ou d’organe
• Une grossesse (notamment le HELLP syndrome)
• Des cancers

Les symptômes du syndrome hémolytique et urémique

Le SHU typique se déclare généralement une semaine environ après un épisode de diarrhée sanglante. L’évolution clinique se déroule en plusieurs phases :

Phase prodromique (quelques jours avant le SHU) :

• Diarrhée souvent sanglante (dans 75 % des cas)
• Douleurs abdominales intenses
• Vomissements
• Fièvre modérée ou absente

Phase d’état du SHU :

• Pâleur intense liée à l’anémie hémolytique
• Ictère (jaunisse) dû à la libération de bilirubine lors de la destruction des globules rouges
• Fatigue importante, irritabilité, somnolence
• Diminution ou arrêt de la diurèse (oligurie ou anurie) dans 50 % des cas
• Œdèmes et hypertension artérielle
• Dans les formes sévères : somnolence, convulsions, troubles neurologiques
• Purpura, pétéchies, saignements (gingivorragies, épistaxis)

Dans les formes atypiques, les symptômes digestifs initiaux sont souvent absents, et l’atteinte rénale peut être d’emblée sévère.

Le diagnostic du syndrome hémolytique et urémique

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiques. Les examens clés sont :

Examens sanguins :

• NFS (numération formule sanguine) : anémie normochrome normocytaire avec présence de schizocytes (globules rouges fragmentés, signe de destruction mécanique), thrombopénie inférieure à 150 000/mm³
• Bilan d’hémolyse : augmentation des LDH, baisse de l’haptoglobine, hyperbilirubinémie libre, test de Coombs négatif
• Créatinine et urée : élevées, traduisant l’atteinte rénale
• Recherche de toxines Shiga dans les selles ou par PCR sur échantillon de selles
• Sérologie STEC si les selles sont négatives
• Exploration du complément (CH50, C3, C4) en cas de suspicion de SHU atypique, complétée par une étude génétique

Examens complémentaires :

• Analyse d’urine : hématurie, protéinurie, cylindres hématiques
• Échographie rénale : reins de taille normale ou augmentée, parfois hyperechogènes
• Ponction biopsie rénale dans certains cas difficiles

Les traitements du SHU

Prise en charge du SHU typique

Il n’existe pas de traitement spécifique du SHU typique. La prise en charge est essentiellement symptomatique et supportive, idéalement en unité de soins intensifs pédiatriques :

• Hydratation adaptée avec surveillance stricte des apports et des pertes liquidiennes
• Transfusion de globules rouges en cas d’anémie sévère mal tolérée (Hb inférieure à 7-8 g/dL)
• Transfusion de plaquettes uniquement en cas de saignement actif ou de geste invasif (à éviter en routine, car elle peut aggraver la microangiopathie)
• Dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale) chez 50 à 70 % des enfants, nécessaire en cas d’insuffisance rénale sévère, d’anurie prolongée, d’hyperkaliémie ou d’œdème pulmonaire
• Antihypertenseurs pour contrôler l’hypertension
• Nutrition adaptée, parfois par sonde nasogastrique ou voie parentérale

Les antibiotiques sont généralement déconseillés dans le SHU typique, car ils pourraient augmenter la libération de toxines Shiga et aggraver la maladie. Les antidiarrhéiques (lopéramide) sont formellement contre-indiqués car ils prolongent le contact des toxines avec la muqueuse intestinale.

Traitement du SHU atypique

Le SHU atypique a été transformé par l’arrivée de l’éculizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre la fraction C5 du complément. Ce traitement :

• Bloque l’activation terminale du complément
• Permet la récupération de la fonction rénale dans la majorité des cas
• Réduit le risque de récidive
• Nécessite une vaccination préalable contre le méningocoque (risque infectieux accru)
• Est administré par perfusion intraveineuse toutes les 2 à 3 semaines

Plus récemment, le ravulizumab a obtenu une autorisation dans cette indication avec une administration toutes les 8 semaines, facilitant l’observance. La greffe rénale peut être envisagée dans les formes évoluant vers l’insuffisance rénale chronique terminale, mais le risque de récidive sur le greffon reste important sans traitement par inhibiteur du complément.

Complications et pronostic du SHU

Le pronostic du SHU typique s’est nettement amélioré ces dernières décennies, avec une mortalité inférieure à 5 % dans les pays développés grâce à la dialyse précoce et à la prise en charge en réanimation.

Les complications possibles incluent :

• Insuffisance rénale chronique séquellaire (10 à 20 % des cas de SHU typique, jusqu’à 50 % dans le SHU atypique)
• Hypertension artérielle résiduelle
• Séquelles neurologiques (hémiplégie, troubles cognitifs, épilepsie)
• Atteinte cardiaque (myocardiopathie, péricardite)
• Pancréatite et diabète secondaire
• Complications digestives : perforation intestinale, nécrose colique, cholécystite

Le SHU atypique a un pronostic plus sévère avec un taux élevé d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale en l’absence de traitement adapté. L’utilisation précoce de l’éculizumab a radicalement transformé ce pronostic.

Prévention du syndrome hémolytique et urémique

La prévention repose sur des mesures d’hygiène alimentaire et individuelle :

• Cuire la viande de bœuf hachée à cœur (température à cœur supérieure à 70 °C pendant 2 minutes)
• Éviter la consommation de lait cru et de fromages au lait cru chez les jeunes enfants et les personnes immunodéprimées
• Bien laver les fruits, légumes et herbes aromatiques avant consommation
• Éviter les contaminations croisées au réfrigérateur (viande crue en bas, aliments prêts à consommer en haut)
• Se laver les mains systématiquement après être allé aux toilettes, avant la préparation des repas et après contact avec des animaux
• Ne pas laisser les jeunes enfants jouer dans les sables publics ou les bacs à sable potentiellement contaminés par des déjections animales
• Éviter les baignades dans une eau de qualité douteuse
• Exclusion des enfants malades des collectivités pendant la phase diarrhéique
• En cas d’épidémie signalée, suivre les recommandations des autorités sanitaires (retrait de lots, alertes alimentaires)

En bref

Le syndrome hémolytique et urémique est une urgence médicale qui nécessite une prise en charge hospitalière rapide. Voici les points essentiels à retenir :

• Le SHU associe anémie hémolytique, thrombopénie et insuffisance rénale aiguë.
• La forme typique est liée aux infections par E. coli producteur de toxines Shiga et fait suite à une diarrhée souvent sanglante.
• Les enfants de moins de 5 ans sont les plus touchés.
• Le diagnostic repose sur la biologie (schizocytes, baisse des plaquettes, insuffisance rénale) et la recherche de toxines Shiga.
• Le traitement est essentiellement symptomatique : dialyse, transfusions, équilibration hydroélectrolytique.
• Le SHU atypique, lié à une dérégulation du complément, est traité par éculizumab ou ravulizumab.
• La prévention repose sur l’hygiène alimentaire, la cuisson suffisante de la viande et le lavage des mains.

En cas de diarrhée sanglante chez un jeune enfant, surtout si elle s’accompagne de pâleur, d’une diminution des urines ou d’une fatigue intense, il est impératif de consulter en urgence. Un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée permettent aujourd’hui d’éviter la majorité des complications graves du SHU.