Le strabisme est un trouble de la vision où les yeux ne sont pas alignés correctement. Découvrez ses causes, ses formes, son diagnostic et les traitements disponibles pour corriger ce défaut oculaire.

Qu’est-ce que le strabisme ?

Le strabisme est un trouble de la vision binoculaire caractérisé par un défaut d’alignement des deux yeux. Lorsqu’une personne est atteinte de strabisme, ses yeux ne regardent pas dans la même direction au même moment : un œil fixe une cible tandis que l’autre dévie vers l’intérieur, l’extérieur, le haut ou le bas. Cette pathologie touche environ 2 à 4 % de la population, avec une prévalence légèrement plus élevée chez les enfants.

Le strabisme n’est pas uniquement un problème esthétique. Il traduit un dysfonctionnement de la motricité oculaire, c’est-à-dire du contrôle des six muscles extraoculaires qui permettent à chaque œil de bouger. Lorsque ces muscles ne travaillent pas en synergie, le cerveau reçoit deux images différentes qu’il ne peut pas fusionner, ce qui peut entraîner une vision double (diplopie) ou, plus souvent, une suppression de l’image de l’œil dévié.

Il est essentiel de dépister et de traiter le strabisme précocement, en particulier chez l’enfant, car il peut conduire à une amblyopie (« œil paresseux ») si la prise en charge tarde.

Les différents types de strabisme

Le strabisme se décline en plusieurs formes cliniques, classées selon la direction de la déviation et la mécanique en cause.

Strabisme convergent (ésotropie)

C’est la forme la plus fréquente chez l’enfant. L’œil dévié se tourne vers l’intérieur, vers le nez. On distingue :

• L’ésotropie accommodative : liée à une hypermétropie non corrigée, l’enfant accommode excessivement pour voir net, ce qui entraîne une convergence réflexe.
• L’ésotropie infantile : apparaît avant l’âge de 6 mois, sans cause accommodative.
• L’ésotropie acquise : survient après 6 mois, parfois suite à un stress, une maladie ou une privation visuelle.

Strabisme divergent (exotropie)

L’œil dévié se tourne vers l’extérieur. Cette forme est plus fréquente chez l’adulte et peut être intermittente, notamment en cas de fatigue, de stress ou de vision de loin.

Strabisme vertical

La déviation se fait vers le haut (hyperotropie) ou vers le bas (hypotropie). Ce type est souvent dû à une paralysie ou à un déséquilibre des muscles verticaux.

Strabisme paralytique vs. concomitant

• Strabisme concomitant : la déviation est identique dans toutes les directions du regard, typique du strabisme de l’enfant.
• Strabisme paralytique : la déviation varie selon la direction du regard, en raison d’une paralysie d’un ou plusieurs muscles oculaires. Il est plus fréquent chez l’adulte et s’accompagne souvent de diplopie.

Causes et facteurs de risque

Les causes du strabisme sont multiples et parfois intriquées :

• Prédisposition génétique : le risque est multiplié par 4 à 6 si un parent ou un frère/sœur est strabique.
• Défauts de réfraction non corrigés : l’hypermétropie, l’astigmatisme ou la myopie forte peuvent favoriser un strabisme, notamment accommodatif.
• Prématurité et faible poids de naissance : les prématurés présentent un risque accru en raison de l’immaturité du système visuel.
• Anomalies neurologiques : paralysie des nerfs crâniens (III, IV ou VI), traumatismes crâniens, AVC, tumeurs cérébrales.
• Maladies générales : diabète, hyperthyroïdie (notamment la maladie de Basedow), myasthénie.
• Troubles du développement : trisomie 21, paralysie cérébrale, hydrocéphalie.
• Cataracte congénitale ou opacité des milieux transparents : privant l’œil d’une stimulation visuelle normale.

Symptômes et signes d’alerte

Les manifestations du strabisme varient selon l’âge, la sévérité et le type de déviation.

Chez l’enfant

• Déviation visible d’un œil (intermittente ou permanente).
• Plissement des yeux ou inclinaison de la tête pour mieux voir.
• Fatigue visuelle, plaintes de « yeux qui tirent ».
• Mauvaise perception du relief.
• Maladresse motrice accrue (difficulté à attraper une balle).

Chez l’adulte

• Vision double (diplopie), particulièrement en cas de strabisme paralytique récent.
• Sensation de fatigue oculaire.
• Maux de tête récurrents.
• Perte de la vision stéréoscopique (relief).
• Gêne esthétique importante pouvant impacter la confiance en soi.

Attention : un strabisme qui apparaît brutalement chez l’adulte doit toujours faire l’objet d’une consultation urgente, car il peut révéler une pathologie neurologique grave (AVC, tumeur, anévrisme).

Diagnostic du strabisme

Le diagnostic repose sur un examen ophtalmologique complet, réalisé idéalement par un ophtalmologue spécialisé en strabologie ou en ophtalmologie pédiatrique.

Étapes de l’examen clinique

1. Mesure de l’acuité visuelle de chaque œil séparément.
2. Examen de la réfraction sous cycloplégie (atropine ou cyclopentolate) pour mesurer la correction optique exacte, surtout chez l’enfant.
3. Test de l’écran (cover test) : alterner la occlusion d’un œil puis de l’autre pour mettre en évidence la déviation.
4. Mesure de l’angle de déviation à l’aide de prismes ou d’appareils spécifiques (synoptophore).
5. Étude de la motilité oculaire (versions et ductions) pour rechercher une paralysie musculaire.
6. Examen du fond d’œil pour éliminer une pathologie rétinienne ou du nerf optique.
7. Test de vision binoculaire et stéréoscopique (tests de Lang, TNO, Wirt).

Examens complémentaires

En cas de suspicion de cause neurologique, une IRM cérébrale ou un scanner peut être demandé, en particulier lors d’une paralysie oculomotrice brutale chez l’adulte.

Traitements du strabisme

La prise en charge est multimodale et adaptée à chaque patient. Plus le traitement est précoce, meilleurs sont les résultats, surtout avant l’âge de 6-7 ans, période critique du développement visuel.

Correction optique (lunettes ou lentilles)

De nombreux strabismes, surtout les ésotropies accommodatives, sont corrigés simplement par le port de verres correcteurs adaptés à la réfraction. Parfois, des verres prismatiques sont prescrits pour neutraliser la diplopie.

Rééducation orthoptique

L’orthoptie est une rééducation des troubles de la vision binoculaire. Elle comprend :

• Des exercices de fusion et de convergence.
• Le travail de la coordination des deux yeux.
• La stimulation de la vision stéréoscopique.
• L’apprentissage d’une bonne stratégie de fixation.

Elle est particulièrement efficace dans les strabismes intermittents et les insuffisances de convergence.

Occlusion (cache-œil) pour traiter l’amblyopie

Si une amblyopie s’est développée, le traitement de référence reste l’occlusion de l’œil dominant, quelques heures par jour, pendant plusieurs mois. Le respect de la prescription est capital pour obtenir une récupération visuelle.

Toxine botulique (Botox)

Injectée dans le muscle oculaire hyperactif, la toxine botulique provoque une paralysie temporaire qui peut réaligner les yeux. Elle est utilisée dans certains strabismes paralytiques ou chez les nourrissons.

Chirurgie des muscles oculaires

La chirurgie strabologique consiste à renforcer, affaiblir ou déplacer un ou plusieurs muscles oculaires pour réaligner les yeux. Elle se déroule sous anesthésie générale chez l’enfant, et souvent sous anesthésie locale chez l’adulte. Le taux de succès est élevé, mais une ou plusieurs réinterventions peuvent être nécessaires.

Indications principales :

• Strabisme persistant malgré la correction optique et orthoptique.
• Strabisme paralytique invalidant.
• Strabisme à forte composante esthétique ou psychologique.

Complications et risques si non traité

Un strabisme non pris en charge peut entraîner plusieurs complications :

• Amblyopie : l’œil dévié, moins utilisé, perd progressivement ses capacités visuelles.
• Perte de la vision binoculaire et stéréoscopique, altérant la perception du relief et la coordination œil-main.
• Troubles de l’apprentissage scolaire (lecture, écriture) chez l’enfant.
• Impact psychosocial : moqueries, baisse de l’estime de soi, isolement, notamment chez l’enfant et l’adolescent.
• Diplopie persistante chez l’adulte.

Prévention et conseils pratiques

Même si toutes les formes de strabisme ne peuvent être prévenues, certains gestes et surveillances réduisent les risques et favorisent une prise en charge précoce.

• Dépistage précoce : un examen ophtalmologique est recommandé à la naissance, à 9 mois, à 2 ans, puis avant l’entrée à l’école. Le premier bilan complet est remboursé à 100 % par la Sécurité sociale en France.
• Surveiller les premiers signes : tout œil qui dévie après 6 mois doit amener à consulter rapidement.
• Limiter la fatigue visuelle : encourager les pauses lors d’activités en vision de près (écrans, lecture), surtout chez l’enfant.
• Traiter rapidement les défauts visuels : faire contrôler la vue régulièrement et corriger toute amétropie.
• Consulter en urgence en cas d’apparition soudaine d’un strabisme chez l’adulte ou d’une diplopie brutale.
• Accompagner psychologiquement les enfants concernés, en valorisant le port du cache-œil et en expliquant l’importance du traitement.

En résumé

Le strabisme est un trouble oculomoteur fréquent qui nécessite une prise en charge précoce et pluridisciplinaire associant ophtalmologue, orthoptiste et parfois chirurgien. Les traitements actuels — lunettes, orthoptie, occlusion, toxine botulique ou chirurgie — permettent dans la grande majorité des cas de réaligner les yeux, de restaurer une bonne vision binoculaire et de prévenir l’amblyopie.

Points clés à retenir :

• Tout strabisme persistant après 6 mois chez l’enfant justifie un avis ophtalmologique.
• Le traitement précoce est le meilleur garant du succès visuel.
• L’adulte présentant un strabisme aigu doit consulter en urgence.
• Une bonne observance du traitement (port des lunettes, occlusion, séances d’orthoptie) conditionne le résultat final.