Hyperoxalurie : causes, symptômes, diagnostic et traitements

L'hyperoxalurie désigne une excrétion urinaire excessive d'oxalate, pouvant entraîner des calculs rénaux récidivants et, dans ses formes sévères, une insuffisance rénale. Découvrez ses causes, ses symptômes et les prises en charge actuelles.

Qu’est-ce que l’hyperoxalurie ?

L’hyperoxalurie est un trouble métabolique caractérisé par une excrétion anormalement élevée d’oxalate dans les urines. L’oxalate (ou acide oxalique) est une molécule naturelle présente dans l’organisme, produite principalement par le foie à partir du glyoxylate, mais également apportée par l’alimentation. Chez une personne en bonne santé, il est éliminé par les reins sans conséquence particulière.

Lorsque sa concentration urinaire dépasse 40 à 45 mg par 24 heures (environ 0,5 mmol/jour), on parle d’hyperoxalurie. Cette situation favorise la formation de cristaux d’oxalate de calcium, responsables de calculs rénaux (lithiase oxalocalcique) et, dans les formes les plus graves, d’une atteinte rénale progressive appelée néphrocalcinose, voire d’une insuffisance rénale terminale.

On distingue classiquement les hyperoxaluries primitives, d’origine génétique, des hyperoxaluries secondaires (ou entériques), liées à des pathologies intestinales, à l’alimentation ou à certaines interventions chirurgicales.

Les différents types d’hyperoxalurie

L’hyperoxalurie primitive (génétique)

Les hyperoxaluries primitives sont des maladies héréditaires rares, de transmission autosomique récessive. Elles résultent de déficits enzymatiques hépatiques qui perturbent le métabolisme du glyoxylate et entraînent une surproduction d’oxalate.

• Type 1 (HP1) : la plus fréquente et la plus sévère. Elle est due à un déficit en alanine-glyoxylate aminotransférase (AGT), une enzyme peroxysomique hépatique. Elle peut se révéler dès l’enfance par des calculs rénaux à répétition, une néphrocalcinose et évoluer vers l’insuffisance rénale terminale. Lorsque l’oxalate s’accumule dans le sang, il peut se déposer dans d’autres organes (os, cœur, yeux, nerfs), réalisant un tableau d’oxalose systémique.
• Type 2 (HP2) : plus rare, causée par un déficit en glyoxylate réductase/hydroxypyruvate réductase (GRHPR). Elle entraîne généralement des calculs rénaux, mais avec une atteinte rénale moins sévère que le type 1.
• Type 3 (HP3) : la moins grave, liée à un déficit en 4-hydroxy-2-oxoglutarate aldolase (HOGA). Elle se manifeste par des calculs rénaux précoces mais évolue rarement vers l’insuffisance rénale.

L’hyperoxalurie secondaire (entérique)

Beaucoup plus fréquente que les formes génétiques, l’hyperoxalurie secondaire est causée par une hyperabsorption intestinale d’oxalate. Elle survient dans un contexte de malabsorption des graisses, notamment en cas de :

• Maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique
• Résection intestinale étendue ou court-circuit (by-pass) gastrique
• Maladie cœliaque non contrôlée
• Insuffisance pancréatique exocrine
• Utilisation prolongée de certains médicaments (antibiotiques à large spectre, orlistat)

Les graisses non absorbées se lient au calcium dans l’intestin, laissant l’oxalate libre d’être absorbé en grande quantité puis éliminé dans les urines.

Causes et facteurs de risque

Les facteurs favorisant une hyperoxalurie sont multiples et varient selon le type :

• Prédisposition génétique : mutations bialléliques des gènes AGXT (type 1), GRHPR (type 2) ou HOGA1 (type 3).
• Alimentation riche en oxalate : consommation excessive d’épinards, de rhubarbe, de betteraves, de chocolat noir, de noix, de thé fort, de cacao ou d’oseille.
• Apport hydrique insuffisant : urines concentrées qui favorisent la cristallisation.
• Faible apport en calcium : paradoxalement, un régime pauvre en calcium augmente l’absorption d’oxalate (le calcium alimentaire lie l’oxalate dans l’intestin).
• Pathologies digestives : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, résections, chirurgie bariatrique de type bypass gastrique.
• Prise de certains médicaments : fortes doses de vitamine C (> 1 g/jour), antifongiques azolés, certains antibiotiques.
• Hypervitaminose C : la vitamine C, en excès, est métabolisée en oxalate.

Symptômes et manifestations cliniques

Les signes de l’hyperoxalurie dépendent de la sévérité de la maladie et de l’atteinte rénale sous-jacente.

Manifestations urinaires

• Coliques néphrétiques : douleurs brutales et intenses dans le flanc ou le bas du dos, irradiant vers l’aine, typiques du passage d’un calcul.
• Hématurie : présence de sang dans les urines, souvent microscopique, parfois visible.
• Calculs rénaux récidivants : l’hyperoxalurie est l’une des premières causes de lithiase récidivante, en particulier chez l’enfant et l’adulte jeune.
• Infections urinaires à répétition, parfois inaugurales.

Atteinte rénale progressive

Les dépôts cristallins peuvent entraîner une néphrocalcinose (calcifications du parenchyme rénal) et, à terme, une insuffisance rénale chronique. Dans l’hyperoxalurie primitive de type 1, jusqu’à 70 à 80 % des patients développent une insuffisance rénale terminale avant l’âge de 30 ans en l’absence de traitement adapté.

Oxalose systémique

Lorsque la fonction rénale chute fortement, l’oxalate ne peut plus être éliminé correctement et s’accumule dans l’organisme. Il se dépose alors dans :

• Les os : fractures pathologiques, douleurs osseuses
• La peau : livedo réticulaire, nodules
• Le cœur : cardiomyopathie, troubles du rythme
• Les nerfs : neuropathie périphérique
• La rétine : dépôts blanchâtres visibles au fond d’œil

Diagnostic de l’hyperoxalurie

Le diagnostic repose sur un faisceau d’examens cliniques et biologiques.

Examens de première intention

• Mesure de l’oxalurie des 24 heures : examen clé. Une valeur supérieure à 40-45 mg/24 h confirme l’hyperoxalurie.
• Glycolaturie et L-glycératurie : dosages spécifiques orientant vers le type d’hyperoxalurie primitive.
• Bilan sanguin : créatinine, urée, calcium, phosphore, acide urique, vitamine D, oxalémie.
• Imagerie rénale : échographie, scanner abdominal sans injection, qui détectent calculs, néphrocalcinose et dilatation des voies urinaires.

Examens spécialisés

• Analyse morphoconstitutionnelle du calcul expulsé : un calcul d’oxalate de calcium (whewellite ou weddellite) oriente fortement le diagnostic.
• Test génétique : recherche de mutations sur les gènes AGXT, GRHPR ou HOGA1 pour confirmer les formes primitives.
• Biopsie hépatique : mesure de l’activité enzymatique AGT, réalisée dans certains cas pour confirmer l’HP1.
• Biopsie rénale : parfois utile en cas d’atteinte rénale inexpliquée, montrant des cristaux d’oxalate.

Traitements médicaux de l’hyperoxalurie

La prise en charge dépend du type et de la sévérité.

Hyperoxalurie secondaire

• Hyperhydratation : au moins 2,5 à 3 litres d’eau par jour, répartis sur la journée, pour obtenir des urines diluées (densité < 1,005).
• Citrate de potassium : alcalinise les urines et diminue la cristallisation de l’oxalate de calcium.
• Supplémentation en calcium (1 à 1,2 g/jour) : pris au cours des repas, il se lie à l’oxalate dans l’intestin et limite son absorption.
• Cholestyramine ou séquestrants des sels biliaires en cas d’hyperoxalurie entérique.

Hyperoxalurie primitive de type 1

• Pyridoxine (vitamine B6) : efficace chez environ 30 % des patients HP1 en stimulant l’activité résiduelle de l’enzyme AGT. Dose : 5 à 20 mg/kg/jour.
• Lumasiran (Oxlumo) : ARN interférent approuvé en 2020, qui réduit la production hépatique d’oxalate en bloquant l’enzyme glycolate oxydase. Il s’agit d’une avancée thérapeutique majeure.
• Nedosiran (Rivfloza) : autre ARN interférent ciblant l’enzyme lactate déshydrogénase A, en cours de déploiement dans l’HP1, HP2 et HP3.
• Greffe hépatique : corrige le déficit enzymatique, souvent combinée à une greffe rénale en cas d’insuffisance rénale terminale (transplantation hépatique et rénale combinée).

Prise en charge de l’insuffisance rénale

Dialyse intensive (hémodialyse quotidienne ou nocturne), puis transplantation rénale ou combinée foie-rein dans les formes évoluées.

Alimentation et hygiène de vie

Les mesures diététiques sont essentielles, en complément du traitement médical.

Réduire les aliments riches en oxalate

• Limiter : épinards, rhubarbe, betteraves, oseille, chocolat noir, cacao, noix, amandes, thé noir très infusé, patates douces, bled complet, oseille.
• Privilégier : fruits frais, légumes pauvres en oxalate (chou, courgette, concombre, laitue), produits laitiers, viandes, poissons, céréales raffinées.

Assurer un apport calcique suffisant

Le calcium doit être apporté au cours des repas (lait, yaourts, fromages à pâte dure), car c’est dans l’intestin qu’il fixe l’oxalate et empêche son absorption.

Bien s’hydrater

Boire régulièrement tout au long de la journée, en particulier avant le coucher et la nuit pour éviter la concentration urinaire nocturne.

Modérer la vitamine C

Ne pas dépasser 500 mg à 1 g par jour de vitamine C sous forme de suppléments. Privilégier les apports alimentaires naturels.

Activité physique et surveillance du poids

Une activité physique régulière et le maintien d’un poids santé réduisent les facteurs de risque de lithiase.

Prévention, suivi et pronostic

L’hyperoxalurie, surtout primitive, nécessite un suivi néphrologique régulier : contrôle de la créatinine, échographie rénale semestrielle, dosage de l’oxalurie et surveillance tensionnelle. Chez l’enfant, un dépistage précoce est essentiel pour éviter la progression vers l’insuffisance rénale.

Le pronostic dépend du type : favorable dans les formes secondaires bien prises en charge, plus réservé dans l’HP1, où l’arrivée des thérapies par ARN interférent a considérablement amélioré la qualité et l’espérance de vie des patients.

L’essentiel en bref

• L’hyperoxalurie est une excrétion excessive d’oxalate dans les urines, responsable de calculs rénaux récidivants.
• Elle se divise en formes primitives (génétiques) rares mais sévères, et formes secondaires plus fréquentes, liées à l’intestin ou à l’alimentation.
• Le diagnostic repose sur la mesure de l’oxalurie des 24 heures, l’analyse du calcul, l’imagerie et, dans les formes primitives, le test génétique.
• Le traitement combine hyperhydratation, régime pauvre en oxalate, apport calcique adapté, citrate de potassium et, selon les cas, vitamine B6, lumasiran ou nedosiran.
• Une prise en charge précoce, idéalement pluridisciplinaire (néphrologue, généticien, diététicien), permet de limiter l’évolution vers l’insuffisance rénale.
• En cas de calculs rénaux à répétition, surtout chez un sujet jeune ou en présence d’antécédents familiaux, il est important de consulter pour rechercher une hyperoxalurie sous-jacente.