Hémothorax : causes, symptômes, diagnostic et traitement

L'hémothorax est une accumulation de sang dans la cavité pleurale. Cet article détaille ses causes, ses signes cliniques, son diagnostic et les options thérapeutiques disponibles.

Qu’est-ce que l’hémothorax ?

L’hémothorax désigne la présence de sang dans la cavité pleurale, c’est-à-dire l’espace situé entre les deux feuillets de la plèvre qui entourent les poumons. Normalement, cet espace ne contient qu’une fine couche de liquide séreux facilitant le glissement des poumons lors de la respiration. Lorsqu’un saignement s’y produit, le sang s’accumule et comprime progressivement le poumon, perturbant gravement la mécanique respiratoire.

On distingue généralement l’hémothorax selon le volume de sang accumulé : on parle d’hémothorax massif lorsque plus de 1 500 ml de sang sont présents dans la cavité pleurale, ce qui constitue une urgence chirurgicale absolue. Un hémothorax modéré se situe entre 500 et 1 500 ml, tandis qu’un hémothorax mineur concerne moins de 500 ml. Cette classification conditionne directement la prise en charge thérapeutique et le pronostic.

Anatomie de la plèvre et de la cavité pleurale

La plèvre est une membrane séreuse composée de deux feuillets : le feuillet pariétal, qui tapisse la paroi interne du thorax, et le feuillet viscéral, qui recouvre directement la surface des poumons. Entre ces deux feuillets se trouve la cavité pleurale, un espace virtuel de quelques micromètres en temps normal, contenant moins de 10 ml de liquide. Les vaisseaux sanguins irrigant la plèvre proviennent des artères intercostales, de l’artère mammaire interne et des artères pulmonaires.

Les causes de l’hémothorax

Les causes de l’hémothorax sont multiples et peuvent être classées en causes traumatiques et non traumatiques. Dans environ 70 à 80 % des cas, l’hémothorax est d’origine traumatique, mais les causes spontanées ne doivent pas être négligées.

Causes traumatiques

• Traumatismes thoraciques fermés : accidents de la route, chutes, blessures sportives ou professionnelles pouvant entraîner une fracture des côtes avec lacération vasculaire.
• Traumatismes pénétrants : plaies par arme blanche, blessures par arme à feu, accidents industriels.
• Iatrogénie : ponctions pleurales, pose de cathéters veineux centraux, biopsies pleurales ou pulmonaires, chirurgie thoracique ou cardiaque.

Causes non traumatiques (spontanées)

• Rupture d’anévrisme aortique : urgence vitale majeure avec saignement massif.
• Néoplasies : cancers du poumon, mésothéliome pleural, métastases pleurales.
• Troubles de la coagulation : hémophilie, traitements anticoagulants (warfarine, héparine, anticoagulants oraux directs), thrombopénies sévères.
• Pathologies vasculaires : embolie pulmonaire avec infarctus, malformations artério-veineuses.
• Endométriose diaphragmatique : chez la femme, pendant les menstruations (rare).
• Tuberculose : peut éroder les vaisseaux pleuraux.

Symptômes et signes cliniques

La symptomatologie de l’hémothorax varie en fonction de la quantité de sang perdu et de la vitesse de constitution du saignement. Un hémothorax de faible volume peut rester asymptomatique, tandis qu’un hémothorax massif provoque rapidement un état de choc.

Signes respiratoires

• Douleur thoracique : souvent aiguë, aggravée par l’inspiration profonde et la toux.
• Dyspnée : essoufflement progressif lié à la compression pulmonaire.
• Toux : sèche ou parfois productive.
• Tachypnée : accélération de la fréquence respiratoire.

Signes circulatoires

• Tachycardie : augmentation de la fréquence cardiaque pour compenser la perte sanguine.
• Hypotension artérielle : signe d’hypovolémie dans les hémothorax massifs.
• Pâleur cutanée et sueurs froides.
• État de choc hémorragique dans les formes graves.

Signes à l’examen physique

L’examen clinique révèle une diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation du côté atteint, une matité à la percussion et une diminution de l’expansion thoracique. Dans les traumatismes sévères, on peut observer des signes associés : ecchymoses, déformations pariétales, emphysème sous-cutané, plaies visibles.

Diagnostic de l’hémothorax

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, radiologiques et parfois biologiques. Le contexte (traumatisme, chirurgie, traitement anticoagulant) oriente fortement le clinicien.

Radiographie thoracique

La radiographie thoracique standard est souvent le premier examen réalisé. Elle montre classiquement un épanchement pleural liquidien avec opacité homogène du côté atteint, effacement du cul-de-sac costodiaphragmatique et déplacement médiastinal controlatéral dans les épanchements massifs. Un simple cliché debout peut détecter un épanchement à partir de 200 à 300 ml.

Tomodensitométrie (scanner thoracique)

Le scanner thoracique avec injection de produit de contraste est l’examen de référence. Il permet de quantifier précisément le volume de l’épanchement, d’identifier la source du saignement (artère intercostale, mammaire interne, parenchyme pulmonaire), et de rechercher des lésions associées. Il détecte des épanchements dès 50 ml et distingue un hémothorax d’un simple épanchement liquidien.

Échographie pleurale

L’échographie au point d’intervention (POCUS) est de plus en plus utilisée en urgence. Elle visualise l’épanchement comme une zone anéchogène entre la paroi et le poumon, avec parfois des échos internes traduisant la présence de sang. Cet examen est rapide, non irradiant et réalisable au lit du patient.

Ponction pleurale diagnostique

La ponction pleurale, lorsqu’elle est réalisable en sécurité, confirme la nature hémorragique du liquide. Un liquide pleural hématique incoagulable avec un hématocrite supérieur à 50 % de celui du sang périphérique signe l’hémothorax. Au-delà de 100 000 globules rouges par mm³, le diagnostic est considéré comme positif.

Examens biologiques

• Hémogramme : recherche d’une anémie, surveillance de l’évolution.
• Bilan de coagulation : TP, TCA, INR, dosage des plaquettes.
• Groupage sanguin et test de Coombs en vue d’une éventuelle transfusion.
• Gaz du sang artériel : évaluation de l’oxygénation.

Complications possibles

Un hémothorax non traité ou mal pris en charge peut entraîner des complications potentiellement graves.

Empyème pleural

La surinfection du sang pleural par des bactéries conduit à un empyème, c’est-à-dire une collection de pus dans la cavité pleurale. Le risque augmente avec la durée de l’épanchement non drainé, particulièrement après 7 à 10 jours.

Fibrose et pachypleurite

L’organisation du sang résiduel forme un coagulum fibrineux qui s’épaissit progressivement, donnant naissance à une « plèvre épaisse » ou pachypleurite. Cette enveloppe fibreuse emprisonne le poumon et altère définitivement la fonction respiratoire.

Atélectasie compressive

La compression prolongée du poumon par le sang entraîne une atélectasie (affaissement alvéolaire) qui, si elle persiste, devient irréductible sans décortication chirurgicale.

Choc hémorragique et décès

Dans les hémothorax massifs, l’hypovolémie aiguë peut conduire à un état de choc hémorragique réfractaire avec défaillance multiviscérale et décès si la prise en charge n’est pas immédiate.

Traitements de l’hémothorax

La prise en charge de l’hémothorax est une urgence médicale qui associe le traitement du saignement, l’évacuation du sang pleural et la prévention des complications.

Stabilisation initiale

• Oxygénothérapie à haut débit pour maintenir une saturation supérieure à 94 %.
• Pose de voies veineuses de bon calibre pour la réanimation volémique.
• Remplissage vasculaire par cristalloïdes puis transfusion sanguine si nécessaire.
• Surveillance continue : scope cardiaque, pression artérielle, saturation, diurèse.

Drainage pleural

Le drain thoracique (drain de Monaldi ou drain de Bulau) constitue le traitement de première intention. Un tube souple est inséré dans la cavité pleurale, généralement au niveau du 5e espace intercostal sur la ligne médio-axillaire, et relié à un système d’aspiration douce (-20 cmH2O). Il permet l’évacuation progressive du sang et la réexpansion pulmonaire. La quantité de liquide drainé et sa cinétique guident la stratégie thérapeutique : un débit supérieur à 200 ml/h signe un saignement actif.

Transfusion sanguine

En cas d’anémie sévère ou de saignement actif, la transfusion de concentrés de globules rouges, de plasma frais congelé et de plaquettes est réalisée selon les protocoles de transfusion massive. L’objectif est de maintenir un taux d’hémoglobine autour de 7 à 9 g/dL.

Thoracotomie d’hémostase

En cas de saignement actif persistant (débit du drain supérieur à 200 ml/h pendant 2 à 3 heures consécutives, ou supérieur à 1 500 ml dès la pose), une thoracotomie exploratrice en urgence est indiquée. Le chirurgien identifie et ligature les vaisseaux responsables (artères intercostales, artère mammaire interne) et évacue les caillots.

Vidéothoracoscopie chirurgicale

Pour les hémothorax retenus ou les hémothorax stables, la vidéothoracoscopie assistée (VATS) offre une approche mini-invasive efficace pour évacuer les caillots, réaliser l’hémostase et laver la cavité pleurale. Elle réduit la morbidité postopératoire par rapport à la thoracotomie classique.

Embolisation artérielle

Dans certains cas, l’embolisation radiologique par cathétérisme artériel permet d’occlure sélectivement les vaisseaux qui saignent, offrant une alternative moins invasive à la chirurgie chez les patients fragiles.

Prévention et conseils pratiques

La prévention de l’hémothorax passe par la réduction des risques traumatiques et la surveillance médicale attentive chez les personnes à risque.

• Sécurité routière : port de la ceinture de sécurité, respect des limitations de vitesse, utilisation d’airbags.
• Protection professionnelle : équipements de protection individuelle dans les métiers à risque (BTP, industrie).
• Sport sécurisé : port de protections thoraciques dans les sports de contact.
• Surveillance des anticoagulants : contrôles réguliers de l’INR pour les patients sous antivitamines K, éducation sur les signes d’alerte.
• Suivi post-procédural : surveillance clinique et radiologique après ponction pleurale, biopsie ou pose de cathéter central.

Toute douleur thoracique intense survenant après un traumatisme, une chute ou un effort, associée à un essoufflement, doit faire appeler le 15 (SAMU) immédiatement. Plus la prise en charge est précoce, meilleures sont les chances de récupération complète sans séquelles.

En résumé

L’hémothorax est une urgence médicale fréquente, principalement consécutive à des traumatismes thoraciques. Sa gravité dépend du volume sanguin accumulé et de la rapidité de constitution du saignement. Les signes d’alerte à connaître sont la douleur thoracique, l’essoufflement, la pâleur et la tachycardie. Le diagnostic repose sur la radiographie thoracique, le scanner et l’échographie pleurale.

Le traitement associe la réanimation hémodynamique, le drainage pleural et, si nécessaire, une intervention chirurgicale d’hémostase. Une prise en charge précoce est la clé pour éviter les complications graves que sont l’empyème, la fibrose pleurale et le choc hémorragique.

Conseils pratiques à retenir :

• Toute douleur thoracique post-traumatique nécessite un avis médical urgent.
• Ne jamais négliger un essoufflement progressif, surtout sous traitement anticoagulant.
• Le suivi radiologique après un drainage est indispensable pour vérifier la réexpansion pulmonaire.
• La rééducation respiratoire fait partie intégrante de la convalescence.
• En cas de signes de choc (pâleur, sueurs, hypotension), composez immédiatement le 15.