Gardnerella vaginalis : bactérie de la vaginose

Gardnerella vaginalis est une bactérie impliquée dans la vaginose bactérienne, une infection vaginale fréquente. Découvrez ses causes, ses symptômes, son diagnostic et ses traitements.

Qu’est-ce que Gardnerella vaginalis ?

Gardnerella vaginalis est une bactérie anaérobie facultative, c’est-à-dire capable de survivre aussi bien en présence qu’en absence d’oxygène. Découverte pour la première fois en 1953 par les docteurs Gardner et Dukes, elle doit son nom à l’un de ses découvreurs. Longtemps confondue avec Haemophilus vaginalis, elle a été reclassifiée en 1980 dans un genre qui lui est propre : le genre Gardnerella.

Cette bactérie fait partie du microbiote vaginal normal chez de nombreuses femmes, mais en faible quantité. Le problème survient lorsqu’elle se multiplie de manière excessive et déséquilibre la flore vaginale, entraînant une pathologie appelée vaginose bactérienne. Cette dysbiose se caractérise par une diminution drastique des lactobacilles (bactéries protectrices) au profit de bactéries anaérobies comme Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus ou Prevotella.

Caractéristiques microbiologiques

Gardnerella vaginalis se présente sous forme de petits bacilles (bâtonnets) à Gram variable, généralement Gram négatif ou Gram positif selon les conditions de culture. Elle est immobile, non sporulée et capnophile : elle préfère un environnement riche en dioxyde de carbone. Sa paroi cellulaire possède une structure particulière qui lui permet d’adhérer fortement aux cellules épithéliales vaginales, favorisant ainsi la formation de biofilms très difficiles à éliminer.

La vaginose bactérienne : cause principale liée à Gardnerella

La vaginose bactérienne est l’infection vaginale la plus fréquente chez les femmes en âge de procréer, touchant environ 20 à 30 % d’entre elles selon les études. Elle n’est pas considérée comme une infection sexuellement transmissible au sens strict, mais constitue un déséquilibre de la flore vaginale dans lequel Gardnerella vaginalis joue un rôle central.

Le rôle des lactobacilles dans l’équilibre vaginal

À l’état normal, la flore vaginale saine est dominée par des lactobacilles (principalement Lactobacillus crispatus, L. iners, L. jensenii et L. gasseri) qui assurent plusieurs fonctions essentielles :

• Production d’acide lactique maintenant un pH vaginal acide (entre 3,8 et 4,5)
• Synthèse de peroxyde d’hydrogène et de bactériocines à effet antimicrobien
• Compétition avec les pathogènes pour les nutriments et les sites d’adhésion
• Stimulation du système immunitaire local

Lorsque cette flore protectrice s’effondre, le pH vaginale augmente au-delà de 4,5, créant un environnement favorable à la prolifération de Gardnerella vaginalis et d’autres anaérobies.

Mécanismes pathogènes de Gardnerella vaginalis

Gardnerella vaginalis possède plusieurs facteurs de virulence qui expliquent sa pathogénicité :

• Production de cytolysines et de toxines détruisant les cellules épithéliales vaginales
• Formation de biofilms épais adhérant à la muqueuse, servant de niche protectrice contre les antibiotiques et le système immunitaire
• Production de sialidases et de mucinases, enzymes dégradant le mucus vaginal protecteur
• Dégradation de l’arginine, privant les lactobacilles d’un substrat énergétique essentiel
• Production d’amines malodorantes (putrescine, cadavérine, triméthylamine) responsables de l’odeur caractéristique de poisson pourri

Symptômes et manifestations cliniques

La vaginose bactérienne est souvent asymptomatique (dans environ 50 % des cas), mais lorsqu’elle se manifeste, elle provoque des signes cliniques reconnaissables.

Les quatre signes cardinaux (critères d’Amsel)

Le diagnostic clinique repose sur les critères d’Amsel, dont au moins trois doivent être présents :

• Leucorrhées (pertes vaginales) abondantes, fluides, homogènes, de couleur blanc-grisâtre ou jaunâtre
• pH vaginal supérieur à 4,5, facilement mesurable avec du papier pH
• Test à la potasse (sniff test) positif : l’ajout de quelques gouttes d’hydroxyde de potassium (KOH) sur les pertes libère une odeur nauséabonde de poisson
• Présence de « clue cells » au microscope : cellules épithéliales vaginales tapissées de bactéries, leurs contours devenant flous et ponctués

Différences avec les autres infections vaginales

Contrairement à la candidose vaginale qui provoque des démangeaisons intenses, des pertes blanches épaisses « comme du fromage frais » et des brûlures, la vaginose bactérienne se caractérise principalement par des pertes malodorantes sans inflammation marquée. Elle se distingue également de la trichomonase (IST causée par Trichomonas vaginalis) qui entraîne des pertes verdâtres mousseuses, des démangeaisons et des douleurs.

Il est important de noter que douleurs pelviennes, démangeaisons sévères ou fièvre ne font pas partie du tableau classique de la vaginose et doivent faire rechercher une autre cause ou une co-infection.

Facteurs de risque et populations à risque

Plusieurs facteurs favorisent le déséquilibre de la flore vaginale et la multiplication de Gardnerella vaginalis :

• Activité sexuelle : les rapports sexuels non protégés, les partenaires multiples et les rapports oro-génitaux augmentent le risque
• Douches vaginales : elles détruisent la flore protectrice et sont fortement déconseillées
• Utilisation de savons irritants, de produits d’hygiène intime parfumés ou de déodorants vaginaux
• Tabagisme : altère le microbiote vaginal
• Dispositifs intra-utérins (DIU) : légèrement associés à un risque accru
• Antibiothérapie récente : peut perturber la flore vaginale comme la flore intestinale
• Stress, fatigue, déficit immunitaire : affaiblissent les défenses naturelles
• Diabète mal équilibré : favorise la dysbiose vaginale

Vaginose bactérienne et grossesse

La vaginose bactérienne chez la femme enceinte est associée à un risque accru de complications obstétricales : fausse couche tardive, accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, chorioamniotite et endométrite du post-partum. Le dépistage est donc particulièrement important chez les femmes enceintes ayant des antécédents d’accouchement prématuré.

Diagnostic médical

Le diagnostic repose sur plusieurs outils complémentaires utilisés par le médecin ou le gynécologue.

Examen clinique et interrogatoire

Le praticien interroge la patiente sur ses symptômes (odeurs, pertes, inconfort), ses antécédents, ses habitudes d’hygiène et son activité sexuelle. Un examen au spéculum permet d’observer l’aspect des pertes, l’état de la muqueuse vaginale et du col utérin.

Examens complémentaires

• Mesure du pH vaginal : réalisée à l’aide de bandelettes réactives au niveau des parois vaginales
• Examen microscopique à l’état frais : recherche de clue cells et évaluation de la flore bactérienne
• Test de KOH (sniff test) : détection des amines volatiles
• Coloration de Gram (score de Nugent) : référence pour les études, mais peu utilisée en routine ; score de 0 à 3 = flore normale, 4-6 = flore intermédiaire, 7-10 = vaginose
• Tests diagnostiques rapides : PCR multiplex détectant Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae et autres pathogènes

Ces examens permettent également d’éliminer d’autres infections comme la candidose, la trichomonase ou les IST (chlamydia, gonocoque).

Traitements disponibles

Le traitement de la vaginose bactérienne vise à restaurer l’équilibre de la flore vaginale et à éliminer la prolifération bactérienne pathogène. Il est recommandé même en cas de vaginose asymptomatique chez la femme enceinte ou avant un geste chirurgical gynécologique.

Antibiotiques de première intention

• Métronidazole : traitement de référence, administré par voie orale (500 mg deux fois par jour pendant 7 jours) ou en ovules vaginaux (500 mg par jour pendant 7 jours)
• Clindamycine : en crème vaginale à 2 % (une application au coucher pendant 7 jours) ou en comprimés oraux (300 mg deux fois par jour pendant 7 jours)
• Tinidazole : alternative au métronidazole, en prise unique ou sur plusieurs jours
• Secnidazole : dose orale unique de 2 grammes, très pratique et désormais recommandée en première ligne

L’alcool est formellement déconseillé pendant le traitement par métronidazole ou tinidazole en raison d’un effet antabuse (bouffées de chaleur, nausées, tachycardie).

Traitements alternatifs et complémentaires

• Probiotiques vaginaux contenant des lactobacilles (Lactobacillus rhamnosus, L. reuteri, L. crispatus) : ils aident à restaurer la flore et réduisent le risque de récidive
• Acide borique (600 mg en ovules vaginaux pendant 14 jours) : option de deuxième intention en cas d’échec ou de récidive
• Antiseptiques locaux : chlorhexidine, déqualinium chloride, utiles en appoint

Suivi et taux de récidives

Malheureusement, le taux de récidive est élevé : environ 30 à 50 % des patientes traitées présentent une récidive dans les 6 à 12 mois suivant le traitement. Des cures répétées ou des traitements d’entretien à base de probiotiques peuvent être nécessaires.

Complications possibles

Bien que souvent considérée comme bénigne, la vaginose bactérienne non traitée peut entraîner des complications significatives :

• Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) : infection des voies génitales hautes
• Augmentation du risque de contracter des IST : VIH, chlamydia, gonorrhée, herpès (du fait de l’inflammation locale et de l’absence de protection par les lactobacilles)
• Endométrite post-opératoire après hystéroscopie, biopsie endométriale, IVG ou hystérectomie
• Complications de grossesse : accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, infection néonatale, faible poids de naissance
• Infertilité : discutée mais certaines études suggèrent un lien avec l’infertilité tubaire

Prévention et hygiène intime

La prévention de la vaginose bactérienne repose sur des mesures simples mais essentielles :

• Éviter les douches vaginales, qui perturbent profondément la flore
• Limiter l’utilisation de savons agressifs et privilégier les produits d’hygiène intime à pH physiologique (4,5) ou simplement l’eau claire
• Porter des sous-vêtements en coton et éviter les vêtements trop serrés ou synthétiques qui favorisent l’humidité
• Changer régulièrement de protection hygiénique pendant les règles
• Essuyer d’avant en arrière après être allée aux toilettes
• Utiliser des préservatifs pour réduire les risques de déséquilibre de la flore
• Limiter les antibiotiques aux situations où ils sont réellement nécessaires
• Envisager des probiotiques vaginaux après un traitement antibiotique ou en cas de récidives

Le rôle du partenaire sexuel

Le traitement du partenaire sexuel n’est pas recommandé en routine car il n’a pas démontré d’efficacité pour réduire les récidives chez la femme. La vaginose n’est pas considérée comme une IST classique, bien que l’activité sexuelle soit un facteur de risque reconnu.

L’essentiel à retenir

La vaginose bactérienne liée à Gardnerella vaginalis est une pathologie fréquente mais souvent mal comprise. Voici les points clés à retenir :

• Il s’agit d’un déséquilibre de la flore vaginale, et non d’une infection sexuellement transmissible au sens classique
• Les pertes malodorantes (odeur de poisson) sont le signe le plus évocateur
• Un diagnostic médical précis est indispensable avant tout traitement
• Les antibiotiques (métronidazole, clindamycine, secnidazole) restent le traitement de référence
• Les probiotiques jouent un rôle complémentaire important, notamment pour prévenir les récidives
• Une hygiène intime douce, sans douches vaginales ni produits agressifs, est la meilleure prévention
• En cas de grossesse, un dépistage et un traitement adapté sont essentiels
• Devant tout symptôme inhabituel (pertes, odeurs, démangeaisons), consultez votre médecin ou gynécologue sans tarder pour éviter les complications

Gardnerella vaginalis fait ainsi partie de ces micro-organismes commensaux qui deviennent pathogènes uniquement lorsque l’équilibre du microbiote vaginal est rompu. Préserver cette flore fragile par des gestes simples reste la meilleure stratégie pour éviter les désagréments qu’elle peut causer.