La fosse ovale est une structure anatomique du cœur marquant la fermeture du foramen ovale fœtal. Découvrez son rôle, son développement et les pathologies qui peuvent l'affecter.

Qu’est-ce que la fosse ovale ?

La fosse ovale est une structure anatomique située dans le cœur, plus précisément sur la paroi de l’oreillette droite. Il s’agit d’une dépression ovale, de forme légèrement allongée, qui marque l’emplacement de ce qui était, durant la vie fœtale, le foramen ovale (ou trou de Botal), une communication naturelle entre les deux oreillettes du cœur du fœtus.

Cette structure anatomique porte un intérêt médical majeur, car sa fermeture incomplète peut entraîner chez l’adulte un foramen ovale perméable (FOP), parfois responsable de complications cardiovasculaires et neurologiques. Le terme « fosse ovale » désigne également, dans un autre contexte anatomique, le hiatus saphène situé à la cuisse, mais c’est bien la fosse ovale cardiaque qui retient principalement l’attention en cardiologie.

Développement embryologique du foramen ovale

Formation pendant la vie fœtale

Durant la grossesse, les poumons du fœtus ne fonctionnent pas encore : ils sont remplis de liquide amniotique et la respiration est assurée par le placenta maternel. Le cœur fœtal doit donc contourner la circulation pulmonaire en faisant passer le sang oxygéné directement de l’oreillette droite vers l’oreillette gauche. C’est précisément le rôle du foramen ovale.

Cette ouverture se forme entre la quatrième et la septième semaine de gestation. Elle est délimitée par deux structures :

• Le septum primum, une cloison mince qui pousse depuis le plafond de l’oreillette commune
• Le septum secundum, une seconde cloison qui se développe à droite du septum primum

Ces deux septa se chevauchent partiellement, créant ainsi une sorte de valve à sens unique qui laisse passer le sang de droite à gauche, mais empêche tout reflux dans le sens inverse.

Fermeture après la naissance

À la naissance, plusieurs événements physiologiques déclenchent la fermeture fonctionnelle du foramen ovale :

• L’expansion des poumons avec la première respiration
• L’augmentation de la pression dans l’oreillette gauche due à l’arrivée massive de sang pulmonaire oxygéné
• La diminution simultanée de la pression dans l’oreillette droite

Cette inversion des pressions pousse le septum primum contre le septum secundum, entrainant la fermeture fonctionnelle dans les premières heures de vie. La fermeture anatomique définitive, qui correspond à la formation de la fosse ovale visible chez l’adulte, se produit progressivement sur plusieurs mois, voire plusieurs années. On estime que chez environ 75 % des adultes, la fermeture est complète, tandis que chez 25 % persiste un foramen ovale perméable.

Anatomie détaillée de la fosse ovale chez l’adulte

Localisation et aspect

Chez l’adulte, la fosse ovale apparaît comme une dépression lisse, ovale et légèrement translucide mesurant environ 1 à 2 centimètres de diamètre. Elle est située sur la paroi postéro-médiale de l’oreillette droite, immédiatement au-dessus de l’abouchement de la veine cave inférieure.

Structures adjacentes

Plusieurs repères anatomiques importants se trouvent à proximité de la fosse ovale :

• La valve de la veine cave inférieure (valve d’Eustachi), reliquat embryonnaire souvent visible à sa partie inférieure
• Le torus aortique, correspondant à la projection de la racine aortique
• Le triangle de Koch, zone d’importance capitale pour la conduction cardiaque
• Le nœud auriculo-ventriculaire, situé juste en avant et en bas de la fosse ovale

Cette proximité avec le nœud auriculo-ventriculaire explique pourquoi la fosse ovale est une région de référence essentielle pour les cardiologues interventionnels lors des procédures d’ablation cardiaque ou de fermeture percutanée d’un FOP.

Constitution histologique

La fosse ovale est constituée d’un tissu fibro-musculaire relativement fin. Sa paroi correspond à la fusion du septum primum (face gauche) et du septum secundum (face droite). À l’état normal, elle est totalement étanche et ne permet plus aucun shunt sanguin entre les deux oreillettes.

Le foramen ovale perméable (FOP) : une anomalie fréquente

Définition et prévalence

Le foramen ovale perméable (FOP) est défini comme la persistance, après l’âge d’un an, d’une communication résiduelle entre les deux oreillettes au niveau de la fosse ovale. Il s’agit de l’anomalie cardiaque congénitale la plus fréquente, présente chez environ 20 à 25 % de la population générale, soit près d’une personne sur quatre.

Dans la majorité des cas, le FOP est totalement asymptomatique et découvert fortuitement lors d’un examen cardiaque. Cependant, dans certaines circonstances, il peut devenir pathologique.

Mécanismes pathologiques

Le FOP peut être responsable de deux types de complications :

• Le shunt droite-gauche : lorsque la pression dans l’oreillette droite dépasse celle de l’oreillette gauche (toux, effort de Valsalva, plongée), du sang non filtré peut passer directement dans la circulation systémique
• L’embolie paradoxale : un caillot sanguin ou une bulle d’air provenant des veines systémiques peut traverser le FOP et atteindre la circulation artérielle, provoquant un accident vasculaire cérébral (AVC), un accident ischémique transitoire (AIT) ou une embolie artérielle périphérique

Symptômes et situations à risque

Le FOP est principalement associé à :

• L’AVC cryptogénique : chez les patients de moins de 60 ans ayant subi un AVC sans cause identifiée, un FOP est retrouvé dans environ 40 à 50 % des cas, contre 25 % dans la population générale
• La migraine avec aura : plusieurs études suggèrent une association entre FOP et migraine, particulièrement la migraine avec aura
• Le syndrome de décompression : chez les plongeurs sous-marins, le FOP peut favoriser le passage de bulles d’azote dans la circulation artérielle
• L’hypoxémie platypnée-orthodéoxie : rare, caractérisée par une baisse de l’oxygène sanguin en position debout

Diagnostic du foramen ovale perméable

Examens de première intention

Le diagnostic repose sur plusieurs examens complémentaires :

• L’échocardiographie transthoracique (ETT) : examen de débrouillage, souvent insuffisant pour détecter un petit FOP
• L’échocardiographie transœsophagienne (ETO) : examen de référence, considéré comme le gold standard pour visualiser directement le septum interauriculaire et le passage du sang
• Le Doppler transcrânien : permet de détecter des microbulles passant dans la circulation cérébrale après injection de sérum physiologique agité

Test de contraste

Le test aux microbulles consiste à injecter du sérum physiologique agité dans une veine du bras puis à observer son passage éventuel dans les cavités gauches. La sensibilité du test est augmentée par la manœuvre de Valsalva, qui augmente transitoirement la pression dans l’oreillette droite.

Prise en charge et traitement

Surveillance simple

Dans la majorité des cas, un FOP asymptomatique découvert fortuitement ne nécessite aucun traitement particulier. Une simple surveillance clinique est suffisante.

Traitement médical

En cas d’AVC cryptogénique associé à un FOP, un traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine) ou anticoagulant peut être proposé selon le contexte clinique et les facteurs de risque associés.

Fermeture percutanée

La fermeture percutanée du FOP est une procédure interventionnelle réalisée par cathétérisme cardiaque. Elle consiste à déployer un petit dispositif (prothèse ou ombrelle) au niveau du septum interauriculaire pour occlure définitivement le passage. Cette intervention est principalement indiquée chez :

• Les patients ayant subi un AVC cryptogénique attribuable à un FOP
• Les patients jeunes (< 60 ans) avec un FOP à haut risque (anévrisme du septum interauriculaire, shunt important)
• Certains plongeurs professionnels

Les études CLOSE, RESPECT et REDUCE ont démontré la supériorité de la fermeture percutanée associée au traitement médical par rapport au traitement médical seul dans la prévention des récidives d’AVC.

La fosse ovale de la cuisse : le hiatus saphène

Par homonymie anatomique, le terme « fosse ovale » désigne également le hiatus saphène (ou fosse ovale de Scarpa), situé à la face interne de la cuisse, environ 4 centimètres en dessous du ligament inguinal. Cette ouverture dans le fascia lata permet le passage de :

• La grande veine saphène, qui se jette dans la veine fémorale
• L’artère et la veine épigastriques superficielles
• Des vaisseaux lymphatiques et des rameaux nerveux

Cette zone est cliniquement importante car c’est le site des varices de la grande saphène et le point de repère chirurgical pour les crossectomies (ligature de la crosse de la saphène).

En résumé et conseils pratiques

La fosse ovale est une structure anatomique fondamentale du cœur, témoin de l’adaptation remarquable de la circulation fœtale à la vie extra-utérine. Voici les points essentiels à retenir :

• La fosse ovale est une dépression située dans l’oreillette droite, vestige du foramen ovale fœtal
• Environ 25 % de la population adulte présente un foramen ovale perméable (FOP), le plus souvent sans aucun symptôme
• Le FOP peut être responsable d’AVC cryptogéniques chez le sujet jeune et est associé à certaines migraines avec aura
• Le diagnostic de référence repose sur l’échocardiographie transœsophagienne et le test aux microbulles
• La fermeture percutanée est une option thérapeutique efficace pour les patients sélectionnés ayant présenté un AVC
• La découverte fortuite d’un FOP sans symptôme ne nécessite généralement aucun traitement, ni restriction particulière

Conseil pratique : si vous avez subi un AVC inexpliqué avant l’âge de 60 ans, parlez de la possibilité d’un FOP à votre cardiologue. Un bilan cardiologique complet incluant une ETO peut être proposé. Par ailleurs, les plongeurs sous-marins atteints d’un FOP connu doivent en informer leur médecin et respecter des protocoles de décompression adaptés. Enfin, n’oubliez pas que la présence d’un FOP est une variante anatomique fréquente et non une maladie : elle ne doit pas être une source d’inquiétude excessive lorsqu’elle est asymptomatique.