La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est la première cause de handicap visuel chez les plus de 50 ans. Découvrez ses causes, ses symptômes, ses traitements et les moyens de préserver votre vue.

Qu’est-ce que la dégénérescence maculaire ?

La dégénérescence maculaire désigne un ensemble de maladies oculaires qui touchent la macula, cette zone centrale de la rétine située au fond de l’œil. La macula est responsable de la vision centrale précise, celle qui permet de lire, de reconnaître les visages, de conduire ou de regarder la télévision. Lorsqu’elle se dégrade, la vision centrale devient floue, déformée ou présente des taches sombres, alors que la vision périphérique est généralement préservée.

La forme la plus fréquente est la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), qui représente la première cause de malvoyance chez les personnes de plus de 50 ans dans les pays industrialisés. Selon l’Organisation mondiale de la santé, on estime qu’environ 30 millions de personnes dans le monde en sont atteintes. D’autres formes plus rares existent, comme la dégénérescence maculaire juvénile (maladie de Stargardt, dystrophie de Best), qui surviennent chez l’enfant ou l’adulte jeune.

Les deux grandes formes de DMLA

La DMLA sèche (atrophique)

La forme sèche, aussi appelée atrophique, représente environ 85 à 90 % des cas. Elle évolue lentement et se caractérise par un amincissement progressif de la macula et l’accumulation de petits dépôts jaunâtres sous la rétine, appelés drusen. Ces dépôts sont composés de débris cellulaires et lipidiques. Avec le temps, les cellules photoréceptrices (cônes et bâtonnets) de la macula dégénèrent, entraînant une perte progressive de la vision centrale.

L’évolution se fait en plusieurs stades : précoce (drusen isolés, peu de gêne), intermédiaire (drusen plus importants, début de perte visuelle) et avancé (atrophie géographique, perte visuelle sévère). La progression est lente, sur plusieurs années, mais peut, dans certains cas, se transformer en forme humide.

La DMLA humide (exsudative ou néovasculaire)

La forme humide, bien que plus rare (10 à 15 % des cas), est beaucoup plus agressive. Elle est provoquée par la formation de néovaisseaux choroïdiens, c’est-à-dire des vaisseaux sanguins anormaux qui se développent sous la rétine. Ces vaisseaux fragiles laissent fuir du liquide ou du sang, provoquant un œdème et des lésions rapides de la macula.

Sans traitement, la perte visuelle peut être très rapide, parfois en quelques semaines. C’est pourquoi cette forme constitue une urgence relative nécessitant une prise en charge spécialisée rapide.

Symptômes : reconnaître les signes d’alerte

Les symptômes de la DMLA sont souvent insidieux au début, ce qui retarde fréquemment le diagnostic. Il est essentiel de les connaître pour consulter rapidement.

• Vision centrale floue ou déformée : les lignes droites apparaissent ondulées (métamorphopsies). Ce signe est caractéristique de la forme humide.
• Présence d’une tache sombre (scotome) au centre du champ visuel, rendant difficile la lecture ou la reconnaissance des visages.
• Difficulté à lire, même avec une correction optique adaptée.
• Besoins accrus de lumière pour voir clairement.
• Difficulté à percevoir les couleurs ou à distinguer les contrastes.
• Vision floue d’un seul œil ou des deux yeux (souvent de façon asymétrique au début).

Un test simple, appelé grille d’Amsler, peut être réalisé à domicile : il s’agit d’une grille quadrillée que l’on fixe œil par œil. Si certaines lignes apparaissent déformées, floues ou manquantes, cela doit alerter et motiver une consultation ophtalmologique rapide.

Causes et facteurs de risque

Les facteurs non modifiables

• L’âge : le principal facteur de risque. La DMLA apparaît rarement avant 50 ans et sa fréquence augmente fortement après 65 ans.
• La prédisposition génétique : les antécédents familiaux multiplient le risque par 3 à 6. Plusieurs gènes ont été identifiés, notamment ceux du complément (CFH, C2, C3).
• Le sexe féminin : les femmes sont plus touchées, en partie en raison de leur plus longue espérance de vie.
• L’ethnie : les personnes à peau claire sont plus touchées.

Les facteurs modifiables

• Le tabagisme : c’est le facteur de risque modifiable le plus important. Il multiplie le risque par 2 à 4 et accélère la progression.
• L’alimentation : une alimentation pauvre en fruits, légumes et poissons gras (riches en oméga-3) augmente le risque.
• L’exposition aux UV et à la lumière bleue sans protection.
• L’obésité, l’hypertension artérielle et le diabète.
• Un taux élevé de cholestérol.

Diagnostic : les examens indispensables

Le diagnostic repose sur un examen ophtalmologique complet comprenant plusieurs étapes :

• Mesure de l’acuité visuelle et test de la grille d’Amsler.
• Examen du fond d’œil après dilatation pupillaire, qui permet de visualiser la macula et de détecter les drusen ou les hémorragies.
• Tomographie en cohérence optique (OCT) : examen non invasif qui fournit des images en coupe de la rétine. C’est aujourd’hui l’examen de référence pour suivre l’évolution et l’efficacité des traitements.
• Angiographie à la fluorescéine et/ou au vert d’indocyanine : consiste à injecter un colorant pour visualiser les vaisseaux rétiniens et détecter des néovaisseaux. Elle est surtout utilisée en cas de suspicion de forme humide.

Traitements disponibles

Pour la DMLA sèche

Il n’existe actuellement aucun traitement curatif pour la forme sèche. Cependant, plusieurs approches permettent de ralentir la progression :

• Supplémentation en vitamines et oligoéléments : l’étude AREDS2 a montré qu’une combinaison spécifique de vitamines C et E, de zinc, de cuivre, de lutéine et de zéaxanthine réduit de 25 % le risque d’évolution vers une forme avancée chez les patients à risque intermédiaire ou avancé d’un œil.
• Hygiène de vie : arrêt du tabac, alimentation riche en légumes verts, poissons gras, fruits.
• Surveillance régulière : autofollowing à domicile avec la grille d’Amsler et consultations ophtalmologiques périodiques.
• Thérapies émergentes : des recherches prometteuses sur les thérapies cellulaires, les cellules souches et de nouveaux médicaments (inhibiteurs du complément, par exemple) sont en cours.

Pour la DMLA humide

Le traitement repose principalement sur les injections intravitréennes d’anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire). Ces médicaments (ranibizumab, aflibercept, bévacizumab, faricimab) bloquent la croissance des néovaisseaux et réduisent l’œdème rétinien.

• Les injections sont réalisées dans le vitré (gel à l’intérieur de l’œil), sous anesthésie locale, en ambulatoire.
• Le rythme initial est généralement mensuel, puis espacé selon la réponse.
• Ces traitements permettent de stabiliser la vision dans plus de 90 % des cas et de l’améliorer dans environ 30 à 40 % des cas.
• Dans certains cas sélectionnés, la photocoagulation laser ou la thérapie photodynamique peuvent être proposées.

Prévention et conseils pratiques

Même si l’âge et la génétique ne se modifient pas, il est possible d’agir sur les facteurs de risque pour retarder l’apparition ou ralentir la progression de la maladie :

• Arrêter de fumer : c’est la mesure préventive la plus efficace. Le tabac accélère la dégénérescence rétinienne et diminue l’efficacité des traitements.
• Adopter une alimentation méditerranéenne : riche en légumes verts (épinards, brocolis, kale), poissons gras (saumon, maquereau, sardines), fruits colorés, noix et huile d’olive.
• Porter des lunettes de soleil avec filtre UV à 100 % et éviter l’exposition directe au soleil, surtout aux heures les plus intenses.
• Contrôler sa tension artérielle et son cholestérol.
• Pratiquer une activité physique régulière.
• Effectuer un examen ophtalmologique complet tous les 1 à 2 ans à partir de 50 ans, ou plus tôt en cas d’antécédents familiaux.
• S’autosurveiller à domicile avec la grille d’Amsler, surtout si l’on est à risque.

Vivre avec une dégénérescence maculaire

Bien que la DMLA ne mène pas à une cécité totale (la vision périphérique est conservée), elle a un impact majeur sur la qualité de vie. De nombreuses aides visuelles et rééducations existent :

• Loupes et systèmes grossissants pour la lecture.
• Lunettes spéciales à haute puissance ou filtres.
• Livres audio et lecteurs d’écran.
• Éclairage adapté à fort contraste.
• Rééducation orthoptique basse vision : apprendre à utiliser sa vision restante et à développer des stratégies compensatoires.
• Aides techniques numériques : tablettes, smartphones avec agrandissement, synthèse vocale.

Un soutien psychologique et l’adhésion à des associations de patients peuvent également aider à mieux vivre avec la maladie.

En résumé

La dégénérescence maculaire liée à l’âge est une maladie fréquente, chronique et évolutive qui touche la zone centrale de la rétine. Ses points essentiels à retenir sont :

• Elle concerne une personne sur quatre après 75 ans.
• La forme sèche est la plus courante mais évolue lentement ; la forme humide, plus rare, est plus sévère mais treatable.
• Un diagnostic précoce améliore considérablement le pronostic, notamment pour la forme humide.
• Les injections intravitréennes d’anti-VEGF ont transformé la prise en charge de la forme humide.
• La supplémentation AREDS2 ralentit la progression de la forme sèche avancée.
• Le tabagisme est le facteur de risque modifiable le plus important : l’arrêter est prioritaire.
• Une alimentation équilibrée, une protection solaire et un suivi ophtalmologique régulier dès 50 ans sont les meilleures armes préventives.

Devant toute modification de la vision centrale, en particulier l’apparition de lignes déformées ou d’une tache sombre, il est impératif de consulter rapidement un ophtalmologue. Plus la prise en charge est précoce, meilleures sont les chances de préserver la vue.