Le cytomégalovirus est un virus très répandu, généralement sans gravité, mais qui peut entraîner des complications sérieuses chez la femme enceinte, le nouveau-né et les personnes immunodéprimées.

Qu’est-ce que le cytomégalovirus (CMV) ?

Le cytomégalovirus (CMV), également connu sous le nom de HHV-5 (Human Herpesvirus 5), est un virus à ADN appartenant à la famille des herpèsvirus, la même famille que le virus de l’herpès simplex, le virus de la varicelle et du zona, ou encore le virus d’Epstein-Barr responsable de la mononucléose infectieuse.

Son nom, qui signifie littéralement « cellule qui devient grande », fait référence à l’effet cytopathogène caractéristique qu’il provoque : les cellules infectées par le CMV augmentent considérablement de volume et présentent, au microscope, de grandes inclusions intranucléaires en forme d’œil de hibou (« owl’s eye »), un signe quasi pathognomonique.

Un virus ubiquitaire et latent

Le CMV est un virus extrêmement répandu dans le monde entier. On estime que entre 50 % et 80 % des adultes ont été en contact avec ce virus avant l’âge de 40 ans, avec une séroprévalence qui varie selon l’âge, le pays et le niveau socio-économique. Dans les pays en développement, la séroprévalence dépasse souvent 90 %.

Comme tous les herpèsvirus, le CMV possède la particularité de pouvoir rester à l’état latent dans l’organisme après la primo-infection, principalement dans les cellules souches hématopoïétiques, les monocytes et les lymphocytes. Il peut se réactiver à tout moment, notamment en cas de baisse de l’immunité.

Comment se transmet le cytomégalovirus ?

Le CMV se transmet par contact étroit avec des fluides corporels contenant le virus. Il n’est pas considéré comme très contagieux dans la vie courante, mais certaines situations favorisent sa propagation.

Les principaux modes de transmission

• La salive : c’est le mode de transmission le plus fréquent (baisers, partage de couverts, de brosse à dents).
• Les urines : particulièrement chez les jeunes enfants, qui excrètent le virus pendant de longs mois.
• Le sang et les dérivés sanguins : transfusion, greffe d’organe.
• Les sécrétions génitales : lors de rapports sexuels.
• Le lait maternel : l’allaitement est une voie classique de contamination du nouveau-né.
• La transmission materno-fœtale : à travers le placenta pendant la grossesse.

Populations les plus exposées

Certaines populations sont plus à risque d’exposition au CMV :

• Les professionnels de la petite enfance (crèches, écoles maternelles, maternités), exposés aux urines et à la salive des jeunes enfants.
• Les parents d’enfants en bas âge, notamment ceux qui fréquentent les collectivités.
• Les partenaires sexuels multiples.
• Les patients immunodéprimés (VIH, greffés, patients sous chimiothérapie).

Symptômes et formes cliniques

La grande majorité des infections à CMV sont asymptomatiques ou passent inaperçues. Lorsqu’elles se manifestent, les symptômes varient énormément en fonction de l’état immunitaire du patient.

Chez l’adulte immunocompétent

Chez une personne en bonne santé, la primo-infection à CMV peut se manifester par :

• Une fièvre prolongée (souvent plusieurs semaines), parfois supérieure à 39 °C.
• Une fatigue intense et persistante, pouvant durer plusieurs semaines voire plusieurs mois.
• Des adénopathies (ganglions gonflés), notamment cervicales.
• Une pharyngite, parfois confondue avec une angine.
• Une hépatomégalie avec élévation modérée des transaminases hépatiques.
• Une splénomégalie (rate augmentée de volume).

Le tableau peut ainsi fortement ressembler à celui de la mononucléose infectieuse (causée par l’EBV), d’où l’appellation parfois utilisée de « mononucléose à CMV » ou « pseudo-mononucléose ». La complication la plus fréquente est la hépatite aiguë, généralement bénigne.

Chez le patient immunodéprimé

Chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli, le CMV peut provoquer des maladies graves, voire mortelles. Les principales manifestations sont :

• La rétinite à CMV : inflammation de la rétine pouvant entraîner la cécité si elle n’est pas traitée. C’est une complication fréquente du SIDA avant l’ère des antirétroviraux.
• La pneumonie à CMV : grave, surtout chez les greffés de moelle osseuse.
• La colite et l’œsophagite à CMV : responsable de diarrhées, de douleurs abdominales et d’hémorragies digestives.
• L’encéphalite à CMV : inflammation du cerveau, de pronostic sévère.

Les patients les plus concernés sont les personnes vivant avec le VIH (avec un taux de CD4 inférieur à 50/mm³), les greffés d’organe et de moelle osseuse, ainsi que les patients sous chimiothérapie intensive.

CMV et grossesse : un enjeu majeur

L’infection à CMV pendant la grossesse constitue le premier risque infectieux de transmission materno-fœtale dans les pays industrialisés, plus fréquent que la toxoplasmose, la rubéole ou encore le streptocoque B.

Risques de transmission au fœtus

Le risque de transmission au fœtus dépend principalement du type d’infection maternelle :

• Primo-infection pendant la grossesse : le risque de transmission au fœtus est de 30 à 40 %, avec un risque plus élevé au troisième trimestre.
• Réactivation virale ou réinfection (femme déjà immunisée avant la grossesse) : le risque de transmission est plus faible, autour de 1 à 2 %.

La gravité des séquelles est inversement proportionnelle au terme de la grossesse : les infections survenant au premier trimestre sont moins fréquentes, mais souvent plus graves pour le fœtus.

Conséquences chez le nouveau-né

Environ 0,5 à 1 % des nouveau-nés naissent avec une infection congénitale à CMV. Parmi eux :

• 10 à 15 % présentent des symptômes à la naissance (forme symptomatique) : retard de croissance intra-utérin, microcéphalie, hépatosplénomégalie, ictère, purpura, surdité, calcifications intracrâniennes, choriorétinite.
• 85 à 90 % sont asymptomatiques à la naissance, mais environ 10 à 15 % d’entre eux développeront des séquelles tardives, principalement une surdité neurosensorielle, qui est d’ailleurs la première cause de surdité non génétique chez l’enfant.

La surdité neurosensorielle est la séquelle la plus fréquente du CMV congénital. Elle peut être présente dès la naissance ou apparaître de façon progressive au cours des premières années de vie, justifiant un suivi audiologique prolongé.

Diagnostic du cytomégalovirus

Le diagnostic repose sur plusieurs types d’examens complémentaires :

• Sérologie CMV : dosage des IgG et IgM anti-CMV dans le sang. La présence d’IgM peut suggérer une infection récente, mais leur interprétation doit être prudente (possibilité de faux positifs, IgM persistantes).
• Test d’avidité des IgG : permet de dater l’infection (une faible avidité suggère une infection récente de moins de 3 mois).
• PCR CMV : détection du génome viral par amplification génique dans le sang, les urines, la salive, le liquide amniotique ou le LCR. C’est l’examen de référence pour confirmer une infection active.
• Culture virale : possible mais plus longue et moins utilisée aujourd’hui.

Pendant la grossesse, en cas de suspicion d’infection maternelle, une amniocentèse réalisée après 21 semaines d’aménorrhée permet de rechercher le virus dans le liquide amniotique par PCR.

Chez le nouveau-né, le diagnostic d’infection congénitale repose sur la PCR CMV dans les urines ou la salive, idéalement prélevés dans les trois premières semaines de vie.

Traitements disponibles

Chez le sujet immunocompétent, l’infection à CMV ne nécessite le plus souvent aucun traitement spécifique, car elle guérit spontanément. Seuls les symptômes (fièvre, fatigue) sont pris en charge.

En revanche, chez les patients immunodéprimés ou en cas d’infection congénitale sévère, des antiviraux spécifiques sont utilisés :

• Le ganciclovir : c’est le traitement de référence, administré par voie intraveineuse. Il peut être responsable d’effets secondaires importants (myélosuppression, toxicité rénale).
• Le valganciclovir : prodrogue orale du ganciclovir, plus pratique d’utilisation.
• Le foscarnet et le cidofovir : réservés aux infections résistantes au ganciclovir.

Chez le nouveau-né présentant une infection congénitale symptomatique avec atteinte du système nerveux central, un traitement par valganciclovir oral pendant 6 mois a montré une amélioration du développement auditif et neurologique à long terme.

Prévention et mesures d’hygiène

Il n’existe pas de vaccin contre le CMV à ce jour, bien que plusieurs candidats soient en cours de développement. En attendant, la prévention repose essentiellement sur des mesures d’hygiène rigoureuses, particulièrement importantes pour les femmes enceintes séronégatives et les personnes immunodéprimées.

Mesures préventives recommandées

• Se laver fréquemment les mains à l’eau et au savon, surtout après avoir changé une couche, mouché un enfant ou manipulé des jouets.
• Éviter de partager la nourriture, les couverts, les verres ou la brosse à dents avec de jeunes enfants.
• Éviter d’embrasser les jeunes enfants sur la bouche ou les joues ; privilégier les bisous sur le front ou les câlins.
• Nettoyer régulièrement les surfaces et les jouets susceptibles d’être contaminés par de la salive ou des urines.
• Utiliser des préservatifs pour limiter la transmission sexuelle.

Les futures mères doivent être informées de ces mesures dès le début de leur grossesse, idéalement par leur gynécologue ou leur sage-femme. Le dépistage systématique du CMV chez la femme enceinte n’est pas recommandé en France à l’heure actuelle, mais il peut être proposé au cas par cas.

En résumé

Le cytomégalovirus est un virus très répandu mais souvent silencieux. S’il est généralement bénin chez l’adulte sain, il représente un enjeu médical majeur dans trois situations :

• La grossesse : cause la plus fréquente d’infection congénitale et de surdité non génétique chez l’enfant.
• L’immunodépression : peut entraîner des atteintes graves (rétinite, pneumonie, encéphalite).
• Le nouveau-né prématuré : risque d’infection post-natale par le lait maternel ou les transfusions.

Conseils pratiques :

• Adoptez une hygiène des mains rigoureuse, surtout au contact de jeunes enfants.
• En cas de fièvre prolongée inexpliquée, évoquant un syndrome mononucléosique, parlez-en à votre médecin.
• Si vous êtes enceinte, discutez avec votre médecin du risque CMV et des mesures préventives à adopter.
• En cas de transplantation, de VIH ou de traitement immunosuppresseur, un suivi régulier avec PCR CMV et traitement préventif peut être envisagé.
• Le développement de nouveaux antiviraux et d’un vaccin reste un axe de recherche majeur pour les années à venir.