Carcinome hépatocellulaire : causes et symptômes

Le carcinome hépatocellulaire est le cancer primitif du foie le plus fréquent. Découvrez ses causes, ses facteurs de risque, ses symptômes, son diagnostic et les options thérapeutiques actuelles.

Qu’est-ce que le carcinome hépatocellulaire ?

Le carcinome hépatocellulaire (CHC), également appelé hépatocarcinome, est la tumeur maligne primitive du foie la plus fréquente chez l’adulte. Il représente environ 80 à 90 % de tous les cancers primitifs du foie et se développe à partir des hépatocytes, les cellules principales du parenchyme hépatique.

Dans la majorité des cas, le CHC apparaît sur un foie déjà fragilisé par une maladie chronique, le plus souvent une cirrhose. Cette particularité en fait un cancer au pronostic souvent sévère, car le terrain sous-jacent limite les possibilités thérapeutiques. Selon l’Organisation mondiale de la santé, le carcinome hépatocellulaire est le sixième cancer le plus fréquent dans le monde et la troisième cause de décès par cancer.

On distingue deux grands profils de patients : les malades atteints de cirrhose préexistante, chez qui le CHC se développe le plus souvent, et les patients sans cirrhose, plus rares, chez qui la tumeur survient sur un foie apparemment sain, notamment en cas d’hépatite B chronique active.

Épidémiologie et facteurs de risque

L’incidence du carcinome hépatocellulaire varie fortement selon les régions du monde. Elle est particulièrement élevée en Asie de l’Est (Chine, Corée, Japon) et en Afrique subsaharienne, où la prévalence de l’hépatite B chronique est importante. En Europe et en Amérique du Nord, l’incidence est plus faible mais en augmentation, principalement en raison de l’épidémie de stéatose hépatique.

Les principaux facteurs de risque

• La cirrhose : quelle qu’en soit l’origine (alcoolique, virale, métabolique), elle est présente chez 80 à 90 % des patients atteints de CHC.
• L’hépatite B chronique : virus directement oncogène, qui peut induire un CHC même en l’absence de cirrhose.
• L’hépatite C chronique : provoque une inflammation chronique du foie évoluant vers la cirrhose puis le cancer.
• La consommation excessive d’alcool : responsable de cirrhose alcoolique, terrain propice au CHC.
• La stéatose hépatique non alcoolique (NASH) : de plus en plus impliquée, en lien avec l’obésité et le diabète de type 2.
• L’exposition à l’aflatoxine B1 : toxine produite par certaines moisissures (Aspergillus flavus) contaminant les céréales et les arachides mal conservées.
• Les maladies génétiques : hémochromatose, maladie de Wilson, déficit en alpha-1-antitrypsine.

Le sexe masculin, l’âge avancé (plus de 60 ans) et l’existence d’antécédents familiaux de CHC constituent également des facteurs favorisants.

Causes et mécanismes physiopathologiques

Le développement du carcinome hépatocellulaire est un processus multifactoriel et progressif, qui s’étale généralement sur plusieurs années, voire décennies. Il résulte d’une succession d’agressions hépatiques entraînant une inflammation chronique, une régénération cellulaire excessive et l’accumulation de mutations génétiques.

Le rôle central de la cirrhose

La cirrhose est le principal terrain du CHC. Elle se caractérise par une fibrose diffuse du foie, la formation de nodules de régénération et une altération profonde de l’architecture hépatique. Dans ce contexte, les hépatocytes sont soumis à un stress oxydatif permanent et à une prolifération continue, ce qui favorise l’apparition de mutations dans l’ADN et la transformation maligne.

Mécanismes viraux et génétiques

Le virus de l’hépatite B (VHB) peut s’intégrer directement dans le génome de l’hépatocyte et produire une protéine oncogène appelée protéine HBx. Le virus de l’hépatite C (VHC), lui, agit indirectement, par le biais d’une inflammation chronique et d’un stress oxydatif prolongé. Les altérations génétiques les plus fréquentes dans le CHC touchent les gènes TP53, CTNNB1, ARID1A et AXIN1.

Symptômes et signes cliniques

Le carcinome hépatocellulaire est souvent asymptomatique à un stade précoce, ce qui explique pourquoi de nombreux diagnostics sont posés tardivement. Lorsque la tumeur est découverte dans le cadre d’un dépistage chez un patient à risque, elle est souvent de petite taille et accessible à un traitement curatif.

Symptômes révélateurs

• Douleur ou gêne dans l’hypochondre droit, sensation de pesanteur abdominale.
• Perte de poids inexpliquée et fonte musculaire.
• Asthénie (fatigue intense et persistante).
• Anorexie et perte d’appétit.
• Ictère (jaunisse) en cas d’obstruction des voies biliaires ou d’insuffisance hépatique avancée.
• Ascite : épanchement liquidien dans l’abdomen, signe de décompensation.
• Hépatomégalie dure et irrégulière à la palpation.
• Fièvre modérée, sans infection évidente.

Dans les formes avancées, on peut observer une décompensation de la cirrhose sous-jacente : ictère, encéphalopathie hépatique, hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes.

Diagnostic du carcinome hépatocellulaire

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d’imagerie. Dans de nombreux cas, le diagnostic peut être posé sans biopsie hépatique, grâce aux critères d’imagerie.

Examens biologiques

L’alpha-fœtoprotéine (AFP) est le marqueur tumoral le plus utilisé. Un taux supérieur à 400 ng/mL est très évocateur de CHC, mais ce marqueur est peu sensible (il est normal dans environ 30 % des CHC) et peu spécifique. D’autres marqueurs, comme le DCP (des-gamma-carboxy prothrombine) ou l’AFP-L3, peuvent compléter le bilan.

Imagerie médicale

• Échographie abdominale : examen de première intention, utilisé pour le dépistage chez les patients à risque. Elle permet de détecter des nodules de petite taille.
• Tomodensitométrie (scanner) avec injection : montre une lésion se rehaussant intensément à la phase artérielle puis se lavant rapidement à la phase portale (« wash-out »).
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) hépatique : plus performante que le scanner, elle est l’examen de référence pour caractériser les nodules.

Les critères diagnostiques de LI-RADS ou de l’EASL permettent d’affirmer le diagnostic de CHC devant une lésion typique chez un patient cirrhotique, sans nécessiter de biopsie.

Biopsie hépatique

Elle est réservée aux cas où l’imagerie n’est pas concluante. Elle permet l’analyse histologique de la tumeur, confirmant le diagnostic et fournissant des informations pronostiques. Le risque principal est le saignement et, plus rarement, l’ensemencement tumoral sur le trajet de ponction.

Staging et classification pronostique

Le choix du traitement dépend du stade de la tumeur, de l’état du foie sous-jacent et de l’état général du patient. Plusieurs classifications sont utilisées, dont la classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), qui est la plus répandue en Europe.

Les stades BCLC

• Stade 0 (très précoce) : tumeur unique de moins de 2 cm, fonctions hépatiques préservées (Child-Pugh A).
• Stade A (précoce) : tumeur unique ou jusqu’à 3 nodules de moins de 3 cm, Child-Pugh A-B.
• Stade B (intermédiaire) : tumeur multifocale sans invasion vasculaire ni métastase, Child-Pugh A-B.
• Stade C (avancé) : invasion vasculaire macroscopique ou métastases extrahépatiques, Child-Pugh A-B.
• Stade D (terminal) : Child-Pugh C, traitement palliatif uniquement.

Cette classification guide la stratégie thérapeutique et permet d’estimer le pronostic, avec une survie à 5 ans pouvant dépasser 70 % pour les stades très précoces traités.

Traitements du carcinome hépatocellulaire

La prise en charge du CHC fait appel à de multiples disciplines : hépatologie, chirurgie hépatique, radiologie interventionnelle, oncologie et transplantation. Les décisions sont prises en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Traitements curatifs

• Résection chirurgicale : indiquée pour les tumeurs uniques sur foie non cirrhotique ou sur cirrhose compensée (Child-Pugh A). Elle offre les meilleures chances de guérison, mais expose à un risque de récidive élevé (jusqu’à 70 % à 5 ans).
• Transplantation hépatique : traitement de choix pour les patients cirrhotiques avec tumeur respectant les critères de Milan (tumeur unique ≤ 5 cm ou jusqu’à 3 nodules ≤ 3 cm). Elle traite simultanément la tumeur et la maladie hépatique sous-jacente.
• Ablation percutanée par radiofréquence : destruction de la tumeur par la chaleur, idéale pour les tumeurs de moins de 3 cm.
• Ablation par micro-ondes : technique plus récente, efficace sur des lésions plus volumineuses.

Traitements palliatifs et locorégionaux

• Chimioembolisation artérielle (TACE) : injection intra-artérielle d’un agent cytotoxique associée à une embolisation. C’est le traitement de référence du stade BCLC B.
• Radioembolisation (TARE) : injection de microsphères radioactives (Yttrium-90) dans l’artère hépatique.
• Thérapies ciblées : inhibiteurs de tyrosine kinase comme le sorafénib, le lenvatinib, le regorafénib et le cabozantinib, utilisés aux stades avancés.
• Immunothérapie : association atezolizumab-bévacizumab, devenue le nouveau standard de première ligne pour les CHC avancés. D’autres immunothérapies (nivolumab, pembrolizumab) sont également utilisées.
• Soins de support : prise en charge de la douleur, de l’ascite, de la dénutrition et de l’anémie, essentiels pour la qualité de vie.

Prévention et dépistage

La prévention du carcinome hépatocellulaire repose sur la lutte contre les facteurs de risque et le dépistage précoce chez les populations à risque.

Mesures préventives

• Vaccination contre l’hépatite B dès la naissance, très efficace pour prévenir l’infection chronique.
• Traitement antiviral de l’hépatite B (entécavir, ténofovir) et guérison de l’hépatite C (antiviraux à action directe) pour réduire le risque de cirrhose et de CHC.
• Modération de la consommation d’alcool et arrêt complet en cas de maladie hépatique.
• Contrôle du poids, du diabète et des dyslipidémies pour lutter contre la stéatose hépatique.
• Alimentation équilibrée, riche en fruits, légumes, poissons et pauvre en graisses saturées.
• Éviction de l’exposition à l’aflatoxine par une bonne conservation des aliments.

Dépistage

Une échographie abdominale semestrielle est recommandée chez tous les patients cirrhotiques (quel que soit le stade) et chez les porteurs chroniques du VHB à haut risque. Le dosage de l’alpha-fœtoprotéine peut être associé à l’échographie pour augmenter la sensibilité du dépistage.

L’essentiel à retenir

Le carcinome hépatocellulaire est un cancer fréquent et grave, qui se développe dans plus de 80 % des cas sur un foie cirrhotique. Ses principaux facteurs de risque sont les hépatites virales B et C, l’alcool, la stéatose hépatique liée à l’obésité et au diabète, ainsi que l’exposition à l’aflatoxine.

Points clés à retenir :

• Le diagnostic repose le plus souvent sur l’imagerie (IRM, scanner) et le dosage de l’alpha-fœtoprotéine.
• La classification BCLC guide la stratégie thérapeutique.
• Les traitements curatifs (résection, transplantation, ablation) sont réservés aux stades précoces et offrent les meilleures chances de survie.
• Aux stades avancés, l’immunothérapie associée au bévacizumab a transformé le pronostic.
• Le dépistage semestriel par échographie est essentiel chez les patients à risque.
• La prévention passe par la vaccination, le traitement des hépatites, la modération de l’alcool et un mode de vie sain.

En cas de facteurs de risque ou de symptômes évocateurs (douleur abdominale persistante, perte de poids, fatigue inexpliquée), il est important de consulter rapidement un médecin. Plus le diagnostic est précoce, meilleures sont les chances de traitement efficace et de survie prolongée.