Cancer des amygdales : causes, symptômes et traitements

Le cancer des amygdales est une forme de cancer de l'oropharynx souvent liée au papillomavirus humain. Découvrez ses causes, ses signes d'alerte, les traitements disponibles et les chances de guérison.

Qu’est-ce que le cancer des amygdales ?

Le cancer des amygdales, également appelé carcinome amygdalien ou cancer tonsillaire, est une tumeur maligne qui se développe au niveau des amygdales palatines, situées au fond de la gorge, de part et d’autre de la luette. Il s’agit d’un type particulier de cancer de l’oropharynx, c’est-à-dire de la partie moyenne du pharynx qui inclut également la base de la langue et le voile du palais.

Dans plus de 90 % des cas, il s’agit d’un carcinome épidermoïde (ou carcinome malpighien), une tumeur qui naît dans les cellules de la muqueuse qui tapisse la gorge. Cette forme de cancer touche majoritairement les hommes de plus de 50 ans, bien que son incidence augmente fortement chez les personnes plus jeunes en raison de l’infection par le papillomavirus humain (HPV).

Selon les données épidémiologiques les plus récentes, le cancer des amygdales représente environ 70 à 80 % des cancers de l’oropharynx dans les pays occidentaux. On recense chaque année en France plusieurs milliers de nouveaux cas, avec une progression constante depuis trois décennies, principalement liée à la transmission du HPV par voie orale.

Causes et facteurs de risque

Le rôle central du papillomavirus humain (HPV)

Le HPV, et plus particulièrement les souches oncogènes HPV 16 et HPV 18, est aujourd’hui identifié comme la cause principale du cancer des amygdales dans les pays développés. La transmission se fait principalement par contact sexuel oral (fellation, cunnilingus). Une fois installé dans la muqueuse oropharyngée, le virus peut intégrer l’ADN des cellules et provoquer, sur plusieurs années, des mutations cancéreuses.

Les cancers liés au HPV ont un profil particulier : ils surviennent souvent chez des patients plus jeunes, non-fumeurs et non-buveurs, mais ils répondent en général mieux aux traitements que les cancers non liés au HPV.

Le tabac et l’alcool

La consommation de tabac (cigarette, pipe, cigare) reste un facteur de risque majeur, surtout lorsqu’elle est associée à une consommation régulière d’alcool. La combinaison tabac-alcool multiplie le risque par un facteur 30 à 50 par rapport à un sujet non exposé. Ces cancers sont plutôt de type HPV-négatifs et concernent davantage les patients de plus de 60 ans.

Autres facteurs de risque

• Une immunosuppression (VIH, greffe d’organe, traitements immunosuppresseurs)
• Une mauvaise hygiène bucco-dentaire chronique
• Une exposition professionnelle à certains produits chimiques (amiante, formaldéhyde, poussières de bois)
• Des antécédents personnels ou familiaux de cancer des voies aéro-digestives supérieures
• Le reflux gastro-œsophagien chronique (RGO)

Symptômes et signes d’alerte

Le cancer des amygdales est souvent trompeur car il peut se développer sans douleur importante au début, ce qui retarde fréquemment le diagnostic. Les premiers signes sont parfois confondus avec une angine banale.

Les signes locaux

• Une angine persistante qui ne guérit pas après deux semaines de traitement
• Une asymétrie des amygdales (une amygdale plus grosse que l’autre)
• Une douleur à la déglutition (odynophagie) qui s’aggrave progressivement
• Une sensation de corps étranger dans la gorge
• Une modification de la voix (voix nasillarde, nasonnée)
• Des saignements de la gorge ou de la bouche
• Une halitose (mauvaise haleine) persistante

Les signes généraux et à distance

• Un ganglion cervical (adénopathie) persistant, souvent ferme et indolore, situé sous l’angle de la mâchoire
• Une otalgie réflexe (douleur de l’oreille du même côté que la tumeur, sans infection)
• Une perte de poids inexpliquée
• Une fatigue chronique
• Des difficultés à ouvrir la bouche (trismus) en cas d’extension aux muscles

Attention : la présence d’un ganglion cervical persistant plus de trois semaines, surtout chez un adulte, doit toujours conduire à une consultation médicale rapide.

Diagnostic du cancer amygdalien

L’examen clinique

Le diagnostic débute par un examen ORL complet. Le médecin inspecte la cavité buccale et l’oropharynx à l’aide d’un abaisse-langue ou d’un nasofibroscope (caméra souple introduite par le nez). Il palpe également les aires ganglionnaires du cou pour détecter d’éventuelles adénopathies.

Les examens complémentaires

• La biopsie : prélèvement d’un fragment de tissu amygdalien sous anesthésie locale ou générale. C’est l’examen de référence pour confirmer le diagnostic et préciser le type de cancer.
• Le scanner (CT) du cou et du thorax : pour évaluer la taille de la tumeur, son extension aux tissus voisins et rechercher des métastases.
• L’IRM : plus précise pour évaluer l’extension locale aux muscles, vaisseaux et nerfs.
• La TEP-TDM au FDG : examen de référence pour le bilan d’extension, qui détecte les métastases à distance et les ganglions envahis.
• Le dépistage du HPV : réalisé sur la biopsie par recherche du génome viral (PCR) ou par immunohistochimie (p16). C’est un élément pronostique majeur.
• Le panendoscopie : examen sous anesthésie générale permettant d’explorer l’ensemble des voies aéro-digestives supérieures à la recherche d’une seconde tumeur synchrone.

Stades et classification

La classification utilisée est le système TNM (Tumor, Node, Metastasis) de l’UICC/AJCC, qui distingue quatre stades principaux :

• Stade I (T1, N0, M0) : tumeur de moins de 2 cm, sans ganglion ni métastase
• Stade II (T2, N0, M0) : tumeur entre 2 et 4 cm, sans ganglion
• Stade III (T3 ou T1-T3, N1, M0) : tumeur de plus de 4 cm ou atteinte d’un seul ganglion homolatéral de moins de 6 cm
• Stade IV (T4 ou N2-N3 ou M1) : tumeur envahissant les structures voisines (os, muscles, artères), atteinte ganglionnaire extensive, ou présence de métastases à distance (poumon, foie, os)

Le statut HPV modifie aujourd’hui la classification pour les cancers oropharyngés depuis la 8e édition TNM, avec des stades distincts pour les tumeurs p16-positives (HPV-induites) et p16-négatives.

Traitements disponibles

Le choix du traitement dépend du stade, de la taille de la tumeur, de l’atteinte ganglionnaire, du statut HPV et de l’état général du patient. La décision est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

La chirurgie

Elle est souvent le traitement de première intention pour les tumeurs de petite taille. On distingue :

• L’amygdalectomie élargie : exérèse de l’amygdale avec marges de sécurité
• La glossectomie partielle : si la tumeur s’étend à la base de la langue
• Le curage ganglionnaire cervical : ablation des ganglions du cou pour éviter la dissémination
• La chirurgie robotique transorale (TORS) : technique mini-invasive utilisant le robot Da Vinci, permettant de retirer la tumeur par la bouche sans ouvrir le cou

La radiothérapie

Elle utilise des rayons de haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses. Elle peut être :

• Exclusive : pour les tumeurs de stade précoce
• Adjuvante : après la chirurgie, pour réduire le risque de récidive
• Concomitante : associée à la chimiothérapie pour potentialiser l’effet
• La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) permet aujourd’hui de mieux épargner les tissus sains (glandes salivaires, mandibule) et de réduire les effets secondaires.

La chimiothérapie

Elle est utilisée principalement en association avec la radiothérapie dans les formes localement avancées. Le cisplatine est la molécule de référence, parfois associée au 5-fluorouracile ou au docétaxel (protocole TPF). Les thérapies ciblées comme le cétuximab (anticorps anti-EGFR) peuvent être proposées dans certains cas.

L’immunothérapie

Pour les formes métastatiques ou en rechute, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (pembrolizumab, nivolumab) ont révolutionné la prise en charge. Ils permettent de réactiver les défenses immunitaires contre les cellules tumorales et offrent de nouvelles options aux patients en impasse thérapeutique.

Pronostic et taux de survie

Le pronostic du cancer des amygdales a considérablement évolué au cours des dernières années. Le statut HPV est désormais le facteur pronostique le plus important :

• Pour les tumeurs HPV-positives : la survie à 5 ans est de l’ordre de 80 à 90 % pour les stades localisés, contre 45 à 65 % pour les formes HPV-négatives
• Pour les tumeurs HPV-négatives (souvent liées au tabac-alcool) : survie à 5 ans d’environ 50 à 60 % tous stades confondus

Le diagnostic précoce reste l’élément clé. Une tumeur détectée au stade I a un taux de guérison de plus de 90 %, alors qu’une tumeur métastatique n’excède pas 20 % de survie à 5 ans malgré les traitements modernes.

Suivi après traitement et qualité de vie

Le suivi est à vie et repose sur des consultations ORL régulières avec nasofibroscopie, des imageries de contrôle (scanner, IRM ou TEP) et un suivi dentaire rapproché. Les effets secondaires tardifs des traitements (sécheresse buccale, dysphagie, troubles de la voix, fibrose cervicale, hypothyroïdie post-radique) nécessitent souvent un accompagnement pluridisciplinaire : orthophoniste, diététicien, kinésithérapeute, psychologue.

Prévention et conseils pratiques

La vaccination contre le HPV

La vaccination anti-HPV (Gardasil 9, Cervarix) est recommandée en France pour tous les adolescents de 11 à 14 ans, avec un rattrapage possible jusqu’à 19 ans, voire 26 ans. Elle est désormais proposée indifféremment aux filles et aux garçons. Une vaccination précoce, avant les premiers rapports sexuels, permet d’éviter plus de 90 % des infections HPV oncogènes et donc de prévenir la majorité des cancers amygdaliens HPV-induits.

Mesures d’hygiène et de dépistage

• Arrêter le tabac et limiter fortement la consommation d’alcool
• Maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire et consulter régulièrement son dentiste
• Utiliser un préservatif ou une digue dentaire lors des rapports oraux pour réduire la transmission du HPV
• Consulter rapidement un médecin en cas d’angine persistante, de ganglion cervical ou de douleur unilatérale de la gorge durant plus de trois semaines
• Effectuer un bilan ORL annuel en cas d’antécédents familiaux de cancer ORL ou d’immunosuppression

L’essentiel en bref

Le cancer des amygdales est une pathologie dont l’incidence est en forte augmentation dans les pays occidentaux, principalement en raison de la diffusion du papillomavirus humain. Il se manifeste le plus souvent par une angine qui ne guérit pas, une douleur unilatérale de la gorge, une gêne à la déglutition ou un ganglion dans le cou. Le diagnostic repose sur la biopsie et le bilan d’extension par imagerie.

Les traitements associant chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie permettent aujourd’hui des taux de guérison élevés, particulièrement pour les tumeurs HPV-positives. La vaccination anti-HPV, l’arrêt du tabac et de l’alcool, ainsi qu’une consultation rapide devant tout symptôme persistant constituent les piliers de la prévention. En cas de doute, il ne faut jamais tarder à consulter son médecin traitant ou un ORL : plus le diagnostic est précoce, plus les chances de guérison sont importantes.