L'AVC hémorragique, dû à la rupture d'un vaisseau sanguin cérébral, est une urgence médicale absolue. Découvrez ses causes, ses signes d'alerte, sa prise en charge et les moyens de le prévenir.

Qu’est-ce qu’un AVC hémorragique ?

L’accident vasculaire cérébral hémorragique, souvent appelé AVC hémorragique ou hémorragie cérébrale, représente environ 15 à 20 % de l’ensemble des AVC. Il survient lorsqu’un vaisseau sanguin se rompt à l’intérieur du crâne, provoquant un épanchement de sang dans le parenchyme cérébral ou dans les espaces méningés.

Contrairement à l’AVC ischémique, qui résulte de l’obstruction d’une artère, l’AVC hémorragique est lié à une fuite sanguine qui détruit directement les tissus cérébraux par compression et par toxicité du sang. La mortalité est plus élevée : environ 40 % des patients décèdent dans le mois qui suit, et seuls 20 % retrouvent une autonomie complète après six mois.

Les deux grands types d’AVC hémorragique

L’hémorragie intraparenchymateuse

Le sang se déverse directement dans le tissu cérébral. Dans la majorité des cas, elle est liée à l’hypertension artérielle chronique, qui fragilise les petites artères profondes du cerveau (artères lenticulostriées, artères thalamo-perforantes). Leslocalisations les plus fréquentes sont :

• Les ganglions de la base (noyau lenticulaire, thalamus) : 50 à 60 % des cas
• Le cervelet : environ 10 %
• Le tronc cérébral (protubérance) : 10 %
• Les lobes cérébraux : 20 à 30 %

L’hémorragie méningée ou sous-arachnoïdienne

Elle est provoquée dans 80 % des cas par la rupture d’un anévrisme artériel, petite dilatation en forme de sac située souvent sur le polygone de Willis. Le sang se répand dans l’espace sous-arachnoïdien, entre la pie-mère et l’arachnoïde. Cette forme est plus fréquente chez les patients plus jeunes (40-60 ans) et se caractérise par une céphalée brutale et explosive, dite « en coup de tonnerre ».

Causes et facteurs de risque

Causes principales

• Hypertension artérielle : facteur de risque n°1, responsable de 60 à 70 % des hémorragies intraparenchymateuses
• Anévrisme cérébral : cause majeure des hémorragies sous-arachnoïdiennes
• Malformations artério-veineuses (MAV) : enchevêtrement anormal de vaisseaux
• Angiopathie amyloïde : dépôt de protéines amyloïdes dans les parois vasculaires, fréquente après 70 ans
• Troubles de la coagulation : traitement anticoagulant (AVK, AOD), hémophilie, thrombopénie
• Tumeurs cérébrales : certaines métastases ou tumeurs primitives hémorragiques
• Traumatismes crâniens : cause fréquente chez les jeunes
• Vasculites cérébrales : inflammation des parois vasculaires

Facteurs de risque modifiables

Plusieurs facteurs augmentent significativement le risque d’AVC hémorragique :

• Consommation excessive d’alcool (surtout en binge drinking)
• Tabagisme actif
• Consommation de drogues (cocaïne, amphétamines, ecstasy)
• Obésité et syndrome métabolique
• Diabète mal équilibré
• Sédentarité

Symptômes : reconnaître l’urgence

L’AVC hémorragique se manifeste le plus souvent de façon brutale, sans signe avant-coureur. Les symptômes dépendent de la localisation et du volume de l’hémorragie, mais certains signes doivent alerter immédiatement :

• Céphalée soudaine et intense, souvent décrite comme la pire de la vie (céphalée « en coup de tonnerre »)
• Vomissements en jets, sans nausées préalables
• Déficit moteur unilatéral : hémiplégie ou hémiparésie (face, bras, jambe du même côté)
• Troubles sensitifs d’un côté du corps
• Aphasie : difficulté à parler ou à comprendre le langage
• Hémianopsie : perte de la moitié du champ visuel
• Troubles de l’équilibre, ataxie, vertiges
• Convulsions
• Altération de la conscience : confusion, somnolence, coma
• Raideur de nuque (en cas d’hémorragie méningée)

Tout AVC, qu’il soit ischémique ou hémorragique, justifie l’appel immédiat au SAMU (15). Chaque minute compte : on estime que 1,9 million de neurones sont détruits chaque minute sans traitement.

Diagnostic : imagerie cérébrale en urgence

Le scanner cérébral sans injection

C’est l’examen de référence en urgence. Il permet de visualiser l’hémorragie sous forme d’une zone hyperdense (blanche) dès les premières minutes. Il différencie rapidement une hémorragie d’un infarctus ischémique, ce qui est essentiel car les traitements diffèrent radicalement.

L’IRM cérébrale

Plus sensible pour détecter les petites hémorragies et préciser l’ancienneté du saignement. Les séquences T2* ou SWI détectent les microsaignements, utiles en cas d’angiopathie amyloïde ou d’hypertension chronique.

L’angio-scanner ou l’angio-IRM

Ces examens recherchent un anévrisme, une malformation artério-veineuse ou une fistule durale qui pourrait être à l’origine du saignement.

La ponction lombaire

Utilisée en complément si le scanner est normal mais que la suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne reste forte. Elle met en évidence la présence de sang ou de pigments sanguins dans le liquide céphalo-rachidien.

Traitement de l’AVC hémorragique

Prise en charge initiale

Le patient est admis en unité neurovasculaire (UNV) ou en réanimation. Les priorités sont :

• Stabiliser les fonctions vitales (tension artérielle, oxygénation, glycémie)
• Contrôler la pression intracrânienne (surélévation de la tête à 30°, osmothérapie par mannitol ou sérum salé hypertonique)
• Baisser la tension artérielle prudemment : objectif PAS entre 130 et 140 mmHg les premières heures pour limiter l’extension du saignement sans compromettre la perfusion cérébrale
• Antagoniser les anticoagulants si besoin (vitamine K, PPSB, idarucizumab pour le dabigatran, andexanet alfa pour le rivaroxaban et l’apixaban)
• Traiter les crises convulsives

Traitements spécifiques

En cas d’hématome volumineux avec engagement cérébral, une évacuation chirurgicale peut être envisagée. Les indications sont discutées au cas par cas par l’équipe neurochirurgicale : hématome cérébelleux de plus de 3 cm, hématome lobaire avec aggravation neurologique.

En cas d’anévrisme rompu, le traitement vise à exclure l’anévrisme de la circulation par deux techniques :

• Le clippage microchirurgical (pose d’un clip métallique sur le collet de l’anévrisme)
• L’embolisation endovasculaire (coils ou flow-diversion par cathétérisme)

Rééducation et suivi

La rééducation commence le plus tôt possible, idéalement dès les premiers jours en UNV. Elle associe kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie et soutien neuropsychologique. La récupération se poursuit pendant plusieurs mois, parfois jusqu’à deux ans après l’AVC.

Pronostic et complications possibles

Le pronostic dépend du volume de l’hémorragie, de sa localisation, de l’âge du patient et de son état neurologique initial (score de Glasgow à l’admission). Les complications possibles sont :

• Œdème cérébral et hypertension intracrânienne
• Resaignement dans les premières 24-48 heures
• Hydrocéphalie (surtout en cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne)
• Vasospasme cérébral : rétrécissement artériel survenant entre le 4e et le 14e jour après une hémorragie méningée
• Épilepsie secondaire
• Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (alitement prolongé)
• Infections nosocomiales, troubles de déglutition (fausses routes)

Prévention : agir sur les facteurs de risque

La prévention est la meilleure arme contre l’AVC hémorragique. Les mesures suivantes réduisent significativement le risque :

• Contrôler strictement la tension artérielle : objectif inférieur à 130/80 mmHg chez l’hypertendu
• Arrêter de fumer : le tabac double le risque d’hémorragie méningée
• Modérer la consommation d’alcool : maximum 2 verres par jour, pas tous les jours
• Adopter une alimentation équilibrée : régime méditerranéen, riche en fruits, légumes, poissons, pauvre en sel
• Pratiquer une activité physique régulière : 30 minutes de marche rapide par jour
• Surveiller le traitement anticoagulant : INR régulier pour les AVK, dosage sanguin si nécessaire
• Traiter l’apnée du sommeil, facteur souvent méconnu

En cas d’antécédents familiaux d’anévrisme ou de MAV, un dépistage par imagerie peut être discuté avec un neurologue.

En résumé

L’AVC hémorragique est une urgence neurologique absolue qui engage le pronostic vital. Ses causes principales sont l’hypertension artérielle et la rupture d’anévrisme. La prise en charge repose sur une imagerie cérébrale rapide, un contrôle tensionnel rigoureux et, dans certains cas, un traitement neurochirurgical ou endovasculaire.

Points clés à retenir :

• Reconnaître les signes d’alerte : céphalée brutale, déficit unilatéral, trouble du langage
• Appeler immédiatement le 15 devant toute suspicion
• Maîtriser sa tension artérielle est le geste préventif numéro un
• La rééducation précoce améliore significativement la récupération fonctionnelle
• Le tabagisme et l’alcool sont des facteurs de risque majeurs sur lesquels il est possible d’agir

En cas de doute, même si les symptômes régressent en quelques minutes, il est indispensable de consulter en urgence : un accident ischémique transitoire (AIT) peut précéder un AVC constitué et justifie la même vigilance médicale.