L’artère vésicale supérieure : anatomie et trajet

L'artère vésicale supérieure est une branche essentielle de la vascularisation pelvienne. Découvrez son origine, son trajet, ses branches terminales et son importance en chirurgie urologique.

Introduction à l’artère vésicale supérieure

L’artère vésicale supérieure est un vaisseau sanguin d’une importance capitale dans la vascularisation pelvienne. Elle constitue l’une des principales sources d’apport sanguin à la vessie, ainsi qu’à plusieurs structures adjacentes du petit bassin. Issue généralement de l’artère ombilicale, elle-même branche de l’artère iliaque interne, cette artère joue un rôle fonctionnel et chirurgical majeur.

Bien qu’elle soit souvent méconnue du grand public, sa connaissance est indispensable pour les chirurgiens urologues, les gynécologues-obstétriciens et les anatomistes. Une lésion accidentelle de cette artère lors d’interventions pelviennes peut entraîner des hémorragies significatives, des nécroses vésicales ou des complications post-opératoires sévères. Cet article propose une exploration complète de son anatomie, de ses rapports et de ses implications cliniques.

Origine et trajet anatomique

Origine artérielle

L’artère vésicale supérieure naît classiquement de la portion perméable de l’artère ombilicale, juste en amont de celle où cette dernière s’oblitère pour former le ligament ombilical médian. L’artère ombilicale, dans sa portion distale, perd sa fonction conductrice après la naissance et se transforme en un cordon fibreux. Cependant, sa portion proximale conserve sa fonction vasculaire et donne naissance à plusieurs artères vésicales supérieures.

Dans certains cas, l’artère vésicale supérieure peut naître directement du tronc antérieur de l’artère iliaque interne, notamment lorsque les branches sont regroupées ou lorsqu’il existe des variantes anatomiques individuelles.

Trajet

Après son origine, l’artère vésicale supérieure descend obliquement en avant et en dedans, en direction du dôme vésical et de la face postéro-supérieure de la vessie. Son trajet suit un cheminement parallèle à celui de l’uretère pelvien, avec lequel elle entretient des rapports étroits, ce qui revêt une importance particulière lors de la chirurgie pelvienne.

Elle chemine dans l’espace pelvi-viscéral, au sein du tissu conjonctif péri-viscéral, et se ramifie avant d’atteindre la paroi vésicale où elle forme un réseau anastomotique dense avec les artères vésicales inférieures et les branches des artères hémorroïdales.

Branches collatérales et terminales

Distribution vésicale

L’artère vésicale supérieure vascularise principalement :

• Le dôme de la vessie et la face supérieure de cet organe
• La partie supérieure de la face postérieure vésicale
• Les faces latérales dans leur portion crâniale
• Le ligament ombilical médian dans sa portion proximale

Cette distribution explique pourquoi les tumeurs du dôme vésical et de la face postérieure présentent un saignement particulièrement abondant lors des résections endoscopiques.

Branches urétérales

L’artère vésicale supérieure émet des branches urétérales destinées à la portion juxta-vésicale et pelvienne de l’uretère. Ces branches s’anastomosent avec celles issues des artères vésicales inférieures et de l’artère utérine (chez la femme) ou prostatique (chez l’homme), formant ainsi un véritable réseau anastomotique le long de l’uretère pelvien.

Autres branches collatérales

Chez l’homme, l’artère vésicale supérieure peut fournir des rameaux destinés à la vésicule séminale et contribuer à la vascularisation de la base de la prostate. Chez la femme, elle peut participer à la vascularisation de l’utérus dans sa portion cervico-isthmique et émettre des branches en direction du vagin.

Rapports anatomiques

Rapports avec l’uretère pelvien

Le rapport le plus significatif concerne l’uretère pelvien. Dans sa portion distale, l’uretère croise l’artère vésicale supérieure selon un trajet oblique. Ce croisement constitue un point de vulnérabilité lors des interventions chirurgicales pelviennes, notamment lors de la chirurgie du rectum, des hystérectomies ou des cystectomies.

Rapports avec le péritoine

L’artère vésicale supérieure est recouverte par le péritoine pelvien et chemine dans l’espace sous-péritonéal. Chez l’homme, elle est en rapport avec le cul-de-sac recto-vésical. Chez la femme, elle se situe près du cul-de-sac vésico-utérin.

Rapports avec le plexus veineux vésical

Autour de la vessie, l’artère vésicale supérieure est accompagnée du plexus veineux vésical de Santorini. Ce réseau veineux est souvent responsable d’hémorragies peropératoires lorsqu’il est lésé, ce qui complique parfois le contrôle du saignement artériel.

Variantes anatomiques

Variations d’origine

Plusieurs variantes anatomiques ont été décrites dans la littérature scientifique :

• Origine directement du tronc antérieur de l’iliaque interne (environ 20 % des cas)
• Présence d’une artère vésicale supérieure accessoire dans 10 à 15 % des sujets
• Absence unilatérale compensée par un développement plus important des artères vésicales inférieures
• Origine commune avec l’artère obturatrice ou l’artère utérine

Variations de nombre

Le nombre d’artères vésicales supérieures peut varier de une à quatre de chaque côté. Le plus souvent, on retrouve deux ou trois branches principales qui naissent de la portion proximale de l’artère ombilicale. Ces variantes doivent être prises en compte lors des embolisations vasculaires ou des interventions chirurgicales.

Implications cliniques et chirurgicales

Chirurgie de la vessie

L’artère vésicale supérieure est systématiquement abordée lors de la cystectomie radicale, qu’elle soit réalisée pour cancer de la vessie ou pour cystite interstitielle réfractaire. Sa ligature est une étape obligatoire de la procédure. Une méconnaissance de ses rapports peut entraîner une lésion de l’uretère ou du nerf obturateur adjacent.

Chirurgie colorectale

Lors d’une proctectomie ou d’une résection antérieure du rectum, l’artère vésicale supérieure peut être blessée lors de la dissection du mésorectum ou lors de la mobilisation de la vessie. Le contrôle du saignement est parfois difficile en raison de la profondeur du champ opératoire.

Chirurgie gynécologique

Dans l’hystérectomie, l’artère vésicale supérieure doit être préservée pour assurer une vascularisation correcte de la vessie et éviter une fistule vésico-vaginale postopératoire. Sa lésion peut contribuer à une ischémie vésicale, source de complications tardives.

Embolisation artérielle

L’artère vésicale supérieure constitue une cible thérapeutique dans le traitement des hématuries macroscopiques réfractaires. L’embolisation sélective de cette artère permet de contrôler les saignements vésicaux chez les patients inopérables, avec un taux de succès technique supérieur à 90 %.

Pathologies associées

Hématurie et tumeurs vésicales

L’artère vésicale supérieure participe à la vascularisation des tumeurs de vessie, en particulier celles situées au niveau du dôme et de la face postérieure. Cette vascularisation explique l’importance du saignement peropératoire lors des résections transurétrales et justifie parfois une embolisation préopératoire.

Traumatismes pelviens

Lors des fractures du bassin avec rupture vésicale associée, l’artère vésicale supérieure peut être lésée, entraînant des hématomes pelviens importants. L’artériographie avec embolisation est souvent la méthode de choix pour traiter ces lésions vasculaires.

Anévrismes et malformations

Bien que rares, des anévrismes ou des malformations artério-veineuses impliquant l’artère vésicale supérieure ont été décrits. Ils peuvent se manifester par des hématuries récidivantes ou des douleurs pelviennes chroniques.

L’essentiel à retenir

L’artère vésicale supérieure est un élément essentiel de la vascularisation pelvienne dont la connaissance anatomique précise est indispensable à toute pratique chirurgicale urologique, gynécologique ou colorectale.

Points clés à retenir :

• Elle naît de l’artère ombilicale ou du tronc antérieur de l’iliaque interne
• Elle vascularise le dôme vésical, la partie supérieure de la vessie, ainsi que des portions de l’uretère pelvien
• Elle présente de nombreuses variantes anatomiques qui doivent être anticipées
• Son rapport étroit avec l’uretère pelvien en fait un point de vigilance chirurgical majeur
• Elle est une cible thérapeutique pour l’embolisation en cas d’hématurie réfractaire
• Sa préservation est essentielle pour éviter les complications ischémiques postopératoires

Conseils pratiques : pour les professionnels de santé, une lecture attentive des imageries préopératoires (angio-IRM, angio-scanner) est recommandée afin d’anticiper les variantes anatomiques. Pour les patients, toute hématurie inexpliquée ou tout saignement pelvien anormal après chirurgie doit faire l’objet d’une consultation rapide auprès d’un spécialiste, qui pourra évaluer l’intégrité de la vascularisation vésicale et proposer une prise en charge adaptée.