L'anguillulose est une parasitose intestinale causée par un ver nématode, fréquente en zone tropicale. Elle peut rester silencieuse pendant des décennies avant de devenir grave, notamment chez les personnes immunodéprimées.

Qu’est-ce que l’anguillulose ?

L’anguillulose, ou strongyloïdose, est une parasitose intestinale causée par un ver nématode appelé Strongyloides stercoralis. Cette infection touche principalement les populations vivant dans les régions tropicales et subtropicales, mais aussi les voyageurs, les militaires de retour de mission et les personnes immunodéprimées des pays tempérés.

Décrite pour la première fois en 1876 par le médecin français Louis Normand, cette maladie est parfois surnommée « diarrhée du voyageur » en raison de sa fréquence chez les touristes de retour d’Asie, d’Afrique, d’Amérique latine ou d’Océanie. On estime qu’environ 30 à 100 millions de personnes sont infectées dans le monde, bien que ce chiffre soit probablement sous-estimé en raison de la difficulté diagnostique.

La particularité la plus inquiétante de cette parasitose est sa capacité à persister de façon asymptomatique pendant plusieurs décennies grâce à un phénomène unique : l’auto-infestation. Cela signifie que le parasite peut se reproduire à l’intérieur de son hôte sans réinfection extérieure, expliquant pourquoi des symptômes peuvent apparaître des années après le retour d’une zone endémique.

Causes et modes de transmission

L’agent pathogène : Strongyloides stercoralis

Strongyloides stercoralis est un petit ver rond femelle mesurant environ 2 à 3 mm de long. Il vit dans la muqueuse de l’intestin grêle (le duodénum), où il se reproduit de manière parthénogénétique. Les œufs éclosent rapidement et libèrent des larves qui sont éliminées dans les selles.

Le cycle parasitaire

Le cycle de vie de Strongyloides stercoralis comprend plusieurs étapes :

• Les larves strongyloïdes (appelées rhabditoïdes) sont excrétées dans les selles du sujet infecté.
• Dans le sol, elles se transforment en larves filariformes infestantes en 2 à 3 jours.
• Ces larves pénètrent dans l’organisme par contact cutané, généralement en marchant pieds nus ou en s’asseyant sur un sol contaminé.
• Une fois entrées, elles migrent par voie sanguine vers les poumons, remontent les voies aériennes, sont dégluties, puis atteignent l’intestin grêle où elles deviennent adultes.

Le phénomène d’auto-infestation

C’est l’élément clé de la pathogénicité. Certaines larves peuvent se transformer directement en larves filariformes dans l’intestin et traverser la paroi intestinale ou cutanée (région péri-anale), réalisant un cycle complet à l’intérieur du même hôte. Ce mécanisme permet la persistance indéfinie de l’infection et explique les réactivations tardives.

Facteurs de risque

• Voyages en zone tropicale (Asie du Sud-Est, Afrique subsaharienne, Amérique latine, Caraïbes)
• Travailler dans les champs, rizières, mines, tunnels ou dans l’agriculture
• Marcher pieds nus ou s’asseoir directement sur le sol
• Contact avec de l’eau contaminée
• Conditions socio-économiques précaires et hygiène insuffisante

Symptômes de l’anguillulose

Les manifestations cliniques varient considérablement selon le stade de l’infection et l’état immunitaire du patient. Beaucoup d’infections restent asymptomatiques pendant des années, voire à vie.

Phase aiguë (premières semaines)

Lors de la pénétration larvaire initiale, on peut observer :

• Une éruption cutanée prurigineuse au point d’entrée, parfois serpigineuse (« larva currens »)
• Des signes pulmonaires transitoires : toux sèche, sifflements, syndrome de Löffler (infiltrats pulmonaires à l’imagerie)
• Des troubles digestifs : douleurs abdominales, nausées, diarrhée intermittente

Phase chronique

Dans la majorité des cas diagnostiqués tardivement, les patients présentent des symptômes digestifs et cutanés modérés :

• Douleurs épigastriques et ballonnements chroniques
• Diarrhée, constipation ou alternance des deux
• Nausées et perte d’appétit
• Éruptions péri-anales et fessières récidivantes, très évocatrices : urticaire linéaire, atteinte des cuisses et de l’abdomen (« larva currens »)
• Asthénie (fatigue chronique)
• Perte de poids progressive

Forme disséminée ou syndrome d’hyperinfestation

Chez les patients immunodéprimés (corticothérapie au long cours, greffe d’organe, infection par le VIH avec CD4 bas, chimiothérapie, traitements immunosuppresseurs), l’auto-infestation peut devenir incontrôlée, conduisant à une multiplication massive des larves. C’est une urgence médicale majeure avec un taux de mortalité pouvant atteindre 70 à 90 % en l’absence de traitement rapide.

Les signes d’alerte incluent :

• Fièvre élevée et sepsis sévère
• Détresse respiratoire aiguë avec hémorragie alvéolaire
• Méningite ou abcès cérébraux à Strongyloides
• Occlusion intestinale, hémorragie digestive
• Bactériémies à germes intestinaux (transport passif des larves)

Diagnostic de l’anguillulose

Examen parasitologique des selles

C’est l’examen de référence historique mais sa sensibilité est faible (environ 30 à 50 %), car l’excrétion larvaire est intermittente. Il faut souvent répéter les prélèvements sur plusieurs jours, voire utiliser des techniques de concentration (Baermann, coproculture sur agar).

Sérologie sanguine

La recherche d’anticorps spécifiques anti-Strongyloides par méthode ELISA est l’examen le plus sensible et le plus utilisé. Elle permet de détecter une infection ancienne ou actuelle. Un taux d’IgG élevé est très évocateur, mais des réactions croisées avec d’autres parasitoses (filarioses, schistosomoses) sont possibles.

PCR sur les selles

De plus en plus disponible, la PCR a une excellente spécificité et permet de confirmer la présence du parasite.

Autres examens

• Numération formule sanguine : souvent associée à une hyperéosinophilie, sauf chez les patients immunodéprimés (l’éosinophilie disparaît, ce qui est un signe péjoratif)
• Imagerie thoracique en cas d’atteinte pulmonaire
• Endoscopie digestive avec biopsies duodénales pour les formes chroniques

Un test PCR de dépistage est désormais recommandé chez tout patient devant recevoir une corticothérapie au long cours ou un traitement immunosuppresseur et ayant un antécédent de voyage en zone tropicale.

Traitement de l’anguillulose

Traitement de première intention : l’ivermectine

L’ivermectine est le médicament de référence. La posologie habituelle est de 200 μg/kg par jour pendant 2 jours consécutifs (soit 1 à 2 comprimés selon le poids). Pour les formes chroniques ou en cas de risque d’hyperinfestation, le traitement doit être répété à 2 et 4 semaines pour casser le cycle d’auto-infestation.

Traitements alternatifs ou associés

• L’albendazole (400 mg deux fois par jour pendant 7 jours) est moins efficace que l’ivermectine mais peut être utilisé en complément
• En cas d’hyperinfestation sévère, l’ivermectine peut être administrée par voie sous-cutanée ou rectale

Suivi après traitement

Un contrôle par sérologie quantitative est recommandé à 6 et 12 mois après traitement. La négativation ou la nette diminution du titre d’anticorps confirme la guérison.

Cas particuliers

Les patients immunodéprimés nécessitent un traitement prolongé et un suivi rapproché. Toute personne avec un antécédent d’exposition et devant recevoir une corticothérapie doit idéalement être dépistée et traitée avant la mise sous immunosuppresseur.

Complications et personnes à risque

Hyperinfestation disséminée

Forme gravissime survenant chez les patients immunodéprimés, elle entraîne une paralysie digestive, une insuffisance respiratoire et un choc septique. Le pronostic est sombre malgré la prise en charge en réanimation.

Syndrome de fuite capillaire et méningite

Les larves peuvent traverser la barrière hémato-encéphalique et provoquer des abcès cérébraux ou une méningite à éosinophiles, particulièrement redoutables.

Populations à haut risque

• Patients sous corticothérapie prolongée (asthme sévère, BPCO, maladies auto-immunes)
• Greffés d’organe et transplantés de moelle
• Personnes vivant avec le VIH avec déficit immunitaire sévère
• Patients sous chimiothérapie anticancéreuse
• Personnes âgées vivant en collectivités (anciens-coloniaux en EHPAD)

Prévention et conseils pratiques

Pour les voyageurs en zone endémique

• Ne jamais marcher pieds nus sur le sable, la terre ou les sols humides
• Porter des chaussures fermées et utiliser un tapis pour s’asseoir par terre
• Éviter le contact cutané direct avec la boue ou l’eau stagnante
• Se laver soigneusement les mains et les pieds après une activité extérieure

Hygiène et assainissement

• Utiliser des latrines et ne pas déféquer à l’air libre
• Porter des gants pour le jardinage et l’agriculture
• Améliorer l’accès à l’eau potable et aux sanitaires

Dépistage ciblé

Toute personne ayant vécu en zone tropicale, même de nombreuses années auparavant, doit informer son médecin avant toute prescription de corticoïdes ou de traitement immunosuppresseur. Un test sérologique simple permet d’écarter le diagnostic et d’éviter une catastrophe thérapeutique.

Quand consulter ?

• Apparition de troubles digestifs chroniques ou d’urticaire récidivante chez une personne ayant voyagé ou vécu en zone tropicale
• Signes cutanés serpigineux sur les fesses, les cuisses ou l’abdomen
• Fièvre inexpliquée chez un patient immunodéprimé ayant un passé d’exposition
• Avant tout traitement immunosuppresseur chez un patient originaire ou de retour d’une zone endémique

En résumé

L’anguillulose est une parasitose sous-estimée qui combine une longue période d’incubation, des manifestations cliniques polymorphes et un risque de complication dramatique chez les immunodéprimés. La clé de la prise en charge repose sur :

• Y penser devant toute pathologie digestive ou cutanée chez un patient ayant séjourné en zone tropicale, même des décennies auparavant
• Rechercher une hyperéosinophilie et demander une sérologie spécifique
• Traiter par ivermectine en suivant les recommandations actuelles
• Dépister systématiquement avant l’instauration d’un traitement immunosuppresseur chez les patients exposés
• Informer les voyageurs sur les mesures préventives élémentaires

Parce qu’elle peut être totalement silencieuse puis devenir fulminante en quelques jours, l’anguillulose mérite d’être mieux connue du grand public et des professionnels de santé, en particulier dans le contexte d’une mondialisation des voyages et d’un usage croissant des immunosuppresseurs.