Variole : histoire, symptômes, traitement et éradication

Découvrez l'histoire de la variole, première maladie infectieuse éradiquée par l'homme, ses symptômes caractéristiques, son traitement et le rôle clé de la vaccination dans cette victoire sanitaire majeure.

Qu’est-ce que la variole ?

La variole est une maladie infectieuse grave causée par le virus Variola, appartenant à la famille des Orthopoxvirus. Cette pathologie, qui a frappé l’humanité pendant des millénaires, se caractérise par une éruption cutanée spécifique et une fièvre élevée, et a longtemps été l’une des plus redoutables causes de mortalité dans le monde.

Le virus Variola n’existe qu’en deux formes principales : Variola major, la souche la plus virulente avec un taux de mortalité pouvant atteindre 30 %, et Variola minor, une forme atténuée dont la létalité est inférieure à 1 %. Cette distinction est essentielle pour comprendre l’histoire épidémiologique de la maladie et la diversité de ses manifestations cliniques.

Bien que la variole ait été officiellement déclarée éradiquée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) le 8 mai 1980, elle reste un sujet médical majeur en raison des stocks de virus conservés dans deux laboratoires de haute sécurité, ainsi que de l’émergence de poxvirus apparentés comme la variole du singe (mpox).

Une histoire millénaire

La variole accompagne l’humanité depuis l’Antiquité. Des traces de lésions varioliques ont été retrouvées sur des momies égyptiennes datant de plus de 3 000 ans, notamment sur le corps de Ramsès V. La maladie a dévasté des populations entières, décimant des civilisations entières en Amérique après l’arrivée des Européens, et causant la mort de souverains européens comme Louis XV de France, Marie II d’Angleterre ou encore le tsar Pierre II de Russie.

La variolisation : première tentative d’immunisation

Bien avant la vaccination moderne, des pratiques d’immunisation existaient en Asie et en Afrique. La variolisation, qui consistait à inoculer du matériel provenant de pustules varioliques à des personnes saines, était utilisée en Chine dès le Xe siècle et распространилась en Afrique et au Moyen-Orient. Introduite en Europe par Lady Mary Wortley Montagu au début du XVIIIe siècle, cette technique risquée offrait une protection partielle mais comportait un risque non négligeable de mortalité, estimé entre 1 et 3 %.

La découverte de Jenner : naissance de la vaccination

En 1796, le médecin anglais Edward Jenner révolutionne la médecine en démontrant que l’inoculation du virus de la vaccine (variole de la vache) protège contre la variole humaine. Cette découverte, qui donnera son nom à la vaccination, ouvre la voie à l’éradication future de la maladie et constitue l’une des avancées médicales les plus importantes de l’histoire.

Transmission et agent causal

Le virus Variola se transmet principalement par inhalation de gouttelettes respiratoires émises par un patient infecté lors de la toux, des éternuements ou même de la parole. La transmission peut également se produire par contact direct avec des lésions cutanées ou des objets contaminés (literie, vêtements, draps).

Plusieurs caractéristiques font de la variole un agent infectieux particulièrement redoutable :

• Une période d’incubation longue, généralement de 7 à 19 jours (en moyenne 10 à 14 jours), durant laquelle le patient n’est pas contagieux
• Une contagiosité maximale au cours de la première semaine d’éruption cutanée
• Une résistance environnementale notable du virus, qui peut survivre plusieurs mois dans des croûtes desséchées
• L’absence de porteurs asymptomatiques, ce qui a considérablement facilité les campagnes d’éradication

Réservoir et spécificité humaine

Le virus Variola est un pathogène strictement humain, c’est-à-dire qu’il n’existe aucun réservoir animal connu. Cette particularité a été déterminante dans la réussite de la campagne d’éradication, puisqu’il suffisait d’interrompre la transmission interhumaine pour éliminer définitivement la maladie. À l’inverse, d’autres orthopoxvirus comme celui de la variole du singe possèdent des réservoirs animaux, ce qui rend leur éradication beaucoup plus complexe.

Symptômes et évolution clinique

L’évolution de la variole suit un schéma clinique caractéristique qui permet généralement de la distinguer des autres maladies éruptives. La séquence symptomatique est stéréotypée et bien décrite dans la littérature médicale historique.

Phase d’invasion (jours 1 à 3)

Après la période d’incubation silencieuse, la maladie débute brutalement par :

• Une fièvre élevée (39 à 41 °C)
• Des frissons intenses
• Des céphalées sévères
• Des myalgies (douleurs musculaires), particulièrement dans le dos
• Une prostration et un malaise général marqué
• Parfois des vomissements, des diarrhées et une dysphagie

Phase éruptive (jours 3 à 14)

L’éruption cutanée est le signe pathognomonique de la variole. Elle apparaît d’abord sur la muqueuse buccale et la langue, puis s’étend au visage, aux extrémités (paumes et plantes des pieds), et enfin au tronc. Les lésions évoluent de manière synchrone à travers plusieurs stades successifs :

• Macules : lésions plates rougeâtres apparaissant vers le 3e-4e jour
• Papules : lésions surélevées et fermes
• Vésicules : lésions remplies de liquide clair
• Pustules : lésions remplies de pus (jours 7 à 10), souvent ombiliquées
• Croûtes : formation de croûtes qui tombent en 2 à 3 semaines, laissant souvent des cicatrices définitives

Complications possibles

La variole pouvait entraîner de nombreuses complications redoutables : surinfections bactériennes cutanées, pneumonie, encéphalite, kératite pouvant mener à la cécité, arthrites, ostéomyélite, et défigurations permanentes dues aux cicatrices gaufrées caractéristiques, particulièrement visibles sur le visage.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic de la variole repose aujourd’hui principalement sur des techniques de laboratoire de haute sécurité, mais l’identification clinique reste cruciale en cas de réémergence. Le diagnostic différentiel inclut :

• La varicelle, qui se distingue par des lésions à différents stades d’évolution sur le même territoire et une évolution centrifuge
• La variole du singe (mpox), avec des lésions souvent plus profondes et une lymphadénopathie associée
• Le tana pox et autres poxvirus zoonotiques rares
• Les éruptions virales à entérovirus, coxsackies ou virus herpès disséminés
• Les érythèmes polymorphes et certaines réactions médicamenteuses

Le diagnostic de certitude repose sur la PCR (amplification génomique) réalisée sur des prélèvements de lésions cutanées ou de liquide de pustules, dans des laboratoires de sécurité biologique de niveau 4 (BSL-4). L’isolement viral sur culture cellulaire est également possible mais plus long et dangereux.

Traitement et prise en charge

Il n’existe pas de traitement curatif spécifique pleinement efficace contre la variole, bien que des avancées récentes aient été réalisées. La prise en charge repose principalement sur des soins de support rigoureux.

Soins de support

• Isolement strict du patient en chambre individuelle sous pression négative
• Hydratation et nutrition adaptées, souvent par voie intraveineuse
• Traitement symptomatique de la fièvre et de la douleur
• Soins cutanés rigoureux pour prévenir les surinfections bactériennes
• Surveillance attentive des complications respiratoires et neurologiques
• Antibiothérapie en cas de surinfection bactérienne avérée

Antiviraux récents

Deux molécules ont été développées dans le cadre de la préparation au bioterrorisme :

• Le tecovirimat (TPOXX®), approuvé en 2018 par la FDA, qui inhibe la protéine VP37 impliquée dans la sortie des virus des cellules infectées
• Le cidofovir et sa prodrogue le brincidofovir (Tembexa®), actifs contre de nombreux poxvirus par inhibition de l’ADN polymérase virale

Ces traitements, développés initialement contre la variole, ont trouvé une application concrète lors de l’épidémie de mpox de 2022.

La vaccination : clé de l’éradication

Le vaccin antivariolique, basé sur le virus de la vaccine (Vaccinia virus), a été au cœur de la stratégie d’éradication mondiale lancée par l’OMS en 1959 et intensifiée en 1967 sous l’impulsion du Dr D.A. Henderson.

Stratégies d’éradication

Deux approches complémentaires ont été employées avec succès :

• La vaccination de masse, visant à immuniser une grande partie de la population mondiale
• La surveillance et l’endiguement (« surveillance-containment »), qui consistait à identifier chaque cas et vacciner rapidement les contacts et leurs contacts, formant un cordon sanitaire autour des foyers épidémiques

Le dernier cas naturel de variole a été recensé le 26 octobre 1977 à Merca, en Somalie, chez le jeune Ali Maow Maalin. Le dernier cas mondial, dû à une contamination accidentelle en laboratoire, est survenu en 1978 à Birmingham, au Royaume-Uni, causant le décès de Janet Parker.

Vaccins disponibles aujourd’hui

Plusieurs générations de vaccins existent :

• ACAM2000 : vaccin de seconde génération, autorisé aux États-Unis, à virus vivant réplicant, contre-indiqué chez les immunodéprimés
• JYNNEOS / Imvanex / MVA-BN : vaccin de troisième génération, atténué (Modified Vaccinia Ankara), autorisé en Europe et aux États-Unis, mieux toléré et utilisable chez les personnes immunodéprimées et les femmes enceintes

L’immunité vaccinale dure au moins 10 à 20 ans, voire plus, mais les personnes vaccinées avant 1980 ont probablement une immunité déclinante. Des études montrent que la protection résiduelle peut persister plusieurs décennies, mais une revaccination peut être nécessaire en cas d’exposition.

Risques actuels et variole du singe (mpox)

Bien que la variole soit officiellement éradiquée, plusieurs préoccupations persistent. Les stocks de virus Variola conservés au CDC d’Atlanta (États-Unis) et au centre VECTOR de Koltsovo (Russie) font l’objet de débats réguliers sur leur destruction, reportée à plusieurs reprises par l’Assemblée mondiale de la Santé.

Le risque de bioterrorisme reste une préoccupation majeure des autorités sanitaires internationales, ce qui explique le maintien de stocks stratégiques de vaccins et de traitements dans plusieurs pays, notamment aux États-Unis, en France et au Royaume-Uni.

La variole du singe : un proche cousin

La variole du singe (mpox), causée par le virus Monkeypox, est un orthopoxvirus zoonotique qui peut provoquer une maladie cliniquement similaire à la variole, bien que généralement moins sévère, avec un taux de mortalité de 1 à 10 % selon les souches. La recrudescence mondiale observée depuis 2022 a rappelé l’importance cruciale de la surveillance des poxvirus et le bénéfice de la vaccination antivariolique, qui offre une protection croisée d’environ 85 % contre le mpox.

À retenir

La variole illustre de manière magistrale le pouvoir de la science médicale, de la coopération internationale et de la vaccination. Première maladie infectieuse à avoir été complètement éradiquée, elle demeure un modèle en santé publique et continue d’éclairer les stratégies de lutte contre d’autres pathogènes émergents.

Points clés à retenir

• La variole, causée par le virus Variola, a tué plus de 300 millions de personnes au XXe siècle seulement
• L’éradication a été possible grâce à un vaccin efficace, à l’absence de réservoir animal et à une campagne mondiale coordonnée par l’OMS
• Aucun traitement curatif spécifique n’existe, mais des antiviraux récents (tecovirimat, brincidofovir) offrent désormais des options thérapeutiques
• La vaccination reste la pierre angulaire de la lutte contre les poxvirus, y compris le mpox
• La vigilance demeure indispensable face au risque bioterroriste et à l’émergence d’autres orthopoxvirus

Conseils pratiques

• Si vous avez été vacciné contre la variole avant 1980, sachez que votre immunité a probablement décliné : discutez avec votre médecin de l’opportunité d’un rappel, notamment en cas de voyage ou d’exposition professionnelle
• Toute éruption cutanée fébrile inexpliquée, surtout après un voyage en zone tropicale ou un contact avec des animaux exotiques, doit faire l’objet d’une consultation médicale rapide
• En cas de suspicion de mpox, isolez-vous et contactez immédiatement les autorités sanitaires : un traitement précoce améliore significativement le pronostic
• Respectez les mesures d’hygiène standard (lavage des mains, distanciation) lors d’épidémies de poxvirus
• Conservez vos carnets de vaccination : ils constituent une trace précieuse de votre statut immunitaire