Varicelle chez l’enfant : prévenir les complications

La varicelle est souvent considérée comme une maladie bénigne de l'enfance, mais elle peut entraîner des complications parfois graves. Découvrez comment les identifier, les traiter et quand consulter en urgence.

Introduction : la varicelle, une maladie infantile aux visages multiples

La varicelle est une maladie infectieuse très contagieuse causée par le virus varicelle-zona (VZV), un herpèsvirus qui touche chaque année plusieurs centaines de milliers d’enfants en France, principalement entre 1 et 9 ans. Dans l’immense majorité des cas, elle évolue de manière bénigne : fièvre modérée, éruption de vésicules prurigineuses sur tout le corps, puis guérison spontanée en une dizaine de jours.

Pourtant, derrière cette image d’épisode sans gravité se cachent parfois des complications redoutables, qui concernent environ 2 à 4 % des enfants sains et jusqu’à 30 % des personnes immunodéprimées. Ces complications peuvent être cutanées, respiratoires, neurologiques, hépatiques ou hématologiques. Mieux les connaître permet aux parents de réagir vite et d’éviter des séquelles, voire des situations mettant en jeu le pronostic vital.

Les complications cutanées : la surinfection bactérienne

Mécanisme et fréquence

La complication la plus fréquente de la varicelle est la surinfection bactérienne des lésions cutanées. Le grattage répété des vésicules, favorisé par le prurit intense, ouvre la porte aux bactéries présentes sur la peau, principalement le Staphylococcus aureus et le Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A).

On estime que 5 à 10 % des enfants atteints de varicelle présentent une surinfection cutanée. Celle-ci peut se manifester de plusieurs manières :

• Impétiginisation : apparition de croûtes jaunâtres (croûtes mélicériques) à la place des vésicules.
• Folliculite : infection des follicules pileux, avec petits boutons rouges centrés par un poil.
• Abcès : collection de pus nécessitant parfois un drainage chirurgical.
• Cellulite : infection profonde de la peau, douloureuse, rouge et chaude.
• Fasciite nécrosante : complication exceptionnelle mais gravissime, où les bactéries détruisent les tissus sous-cutanés.

Signes d’alerte cutanés

Les parents doivent surveiller attentivement l’apparition de lésions qui ne suivent pas l’évolution normale : vésicules devenant très rouges, chaudes, gonflées, douloureuses, ou présence de pus. Une fièvre persistante au-delà du 5^e jour ou une réascension thermique doit également alerter, car elle peut signaler une infection secondaire.

Traitement

Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée, généralement par amoxicilline-acide clavulanique ou pristinamycine. Les soins locaux sont essentiels : désinfection à la chlorhexidine, bains antiseptiques courts, coupe des ongles à ras pour limiter le grattage, et application éventuelle de crèmes antibiotiques topiques sur prescription médicale.

Les complications neurologiques

Encéphalite et cérébellite varicelleuse

Les complications neurologiques surviennent dans environ 1 cas pour 10 000 varicelles, mais elles sont parmi les plus redoutées. On distingue principalement :

• La cérébellite varicelleuse : forme la plus fréquente, survenant 2 à 3 semaines après l’éruption. Elle se manifeste par une ataxie cérébelleuse (troubles de l’équilibre, démarche ébrieuse, tremblements), des nausées, des céphalées et parfois un nystagmus. L’évolution est le plus souvent favorable en quelques jours à semaines.
• L’encéphalite varicelleuse : plus rare mais plus grave, elle associe troubles de la conscience, convulsions, signes neurologiques focaux et nécessite une hospitalisation en urgence. Elle peut laisser des séquelles neurologiques.

Syndrome de Reye

Le syndrome de Reye est une complication hépatique et cérébrale gravissime, principalement décrite chez l’enfant de moins de 15 ans. Bien qu’il soit davantage associé à la grippe, il peut également compliquer la varicelle, surtout en cas de prise d’aspirine. C’est pourquoi l’aspirine est formellement contre-indiquée chez l’enfant en cas de varicelle. Le syndrome se manifeste par des vomissements, une confusion, des convulsions et une insuffisance hépatique.

Méningite et méningo-encéphalite

Une méningite à liquide clair peut survenir au cours ou au décours de la varicelle, généralement de bon pronostic. Plus rarement, une méningo-encéphalite sévère impose une prise en charge en réanimation.

Les complications respiratoires : pneumonie varicelleuse

Chez l’enfant sain

La pneumonie varicelleuse est plus fréquente chez l’adulte, mais elle peut aussi toucher l’enfant, surtout en cas de pathologie pulmonaire sous-jacente (asthme, mucoviscidose) ou d’immunodépression. Elle survient typiquement 3 à 5 jours après l’éruption et se manifeste par :

• Toux sèche puis productive
• Dyspnée (essoufflement)
• Douleurs thoraciques
• Fièvre élevée
• Parfois hémoptysie (crachat de sang)

La radiographie thoracique montre des infiltrats nodulaires disséminés caractéristiques. Le traitement repose sur un antiviral intraveineux (aciclovir) et une oxygénothérapie si besoin.

Surinfection bronchique

Comme pour la peau, les voies respiratoires peuvent être le siège d’une surinfection bactérienne, nécessitant une antibiothérapie. Toute aggravation respiratoire chez un enfant varicelleux justifie une consultation rapide.

Les complications hépatiques et hématologiques

Hépatite varicelleuse

Une atteinte hépatique modérée est fréquente au cours de la varicelle, avec une élévation transitoire des transaminases, le plus souvent asymptomatique. Cependant, dans de rares cas, une hépatite fulminante peut survenir, notamment chez l’immunodéprimé.

Thrombopénie et purpura

Une thrombopénie (baisse des plaquettes) peut apparaître 1 à 2 semaines après le début de la varicelle, se manifestant par des pétéchies (petits points rouges), des ecchymoses spontanées ou des saignements muqueux. Elle est généralement régressive mais nécessite une surveillance rapprochée.

Anémie hémolytique

Plus rare, l’anémie hémolytique auto-immune peut compliquer la varicelle par réaction croisée avec les antigènes viraux modifiant la membrane des globules rouges.

Les populations à risque de complications graves

Certaines catégories d’enfants présentent un risque nettement accru de complications et nécessitent une vigilance particulière :

• Nouveau-nés : varicelle néonatale si la mère contracte la varicelle entre 5 jours avant et 2 jours après l’accouchement. Forme très sévère avec mortalité élevée.
• Femmes enceintes : risque de varicelle congénitale (malformations fœtales) si infection avant 20 SA, et de varicelle néonatale si infection autour de l’accouchement.
• Enfants immunodéprimés : VIH, chimiothérapie, greffe, traitement immunosuppresseur.
• Enfants atteints de maladies chroniques : asthme sévère, eczéma étendu, mucoviscidose, drépanocytose.
• Enfants sous corticoïdes ou recevant des traitements immunosuppresseurs.
• Adolescents et adultes : varicelle plus sévère, avec un taux de complications et de mortalité 10 à 20 fois supérieur à celui de l’enfant.

Pour ces populations, un traitement antiviral préventif par aciclovir ou valaciclovir est souvent recommandé dès l’apparition des premières vésicules.

Quand consulter en urgence ?

Certains signes doivent pousser les parents à consulter sans délai, idéalement aux urgences pédiatriques :

• Fièvre élevée persistante au-delà de 48 heures ou réapparaissant après amélioration
• Signes neurologiques : somnolence excessive, irritabilité inhabituelle, convulsions, troubles de l’équilibre, vomissements répétés
• Difficultés respiratoires : respiration rapide, sifflements, tirage, lèvres bleutées
• Lésions cutanées très rouges, chaudes, gonflées, douloureuses, traînées rouges s’étendant à partir d’une vésicule
• Saignements inhabituels (nez, gencives), pétéchies diffuses
• Déshydratation : refus de boire, bouche sèche, pleurs sans larmes, fontanelle creusée chez le nourrisson
• Conjonctivite purulente, photophobie intense
• État général très altéré, enfant inconsolable

Traitement et prise en charge des complications

Traitement antiviral spécifique

L’aciclovir (Zovirax) est l’antiviral de référence contre le virus varicelle-zona. Il est indiqué :

• Chez les sujets à risque (immunodéprimés, nouveau-nés, adolescents/adultes)
• En cas de complications (pneumonie, encéphalite, hépatite)
• Chez la femme enceinte
• Parfois chez l’enfant sain avec varicelle sévère, sur décision médicale

Le valaciclovir (Zélitrex) offre une meilleure biodisponibilité orale. Le traitement doit être débuté le plus tôt possible, idéalement dans les 24 premières heures de l’éruption pour une efficacité optimale.

Traitement symptomatique

• Antipyrétiques : paracétamol en première intention. Jamais d’aspirine ni d’ibuprofène : l’ibuprofène augmente le risque de surinfection cutanée sévère, et l’aspirine est associée au syndrome de Reye.
• Antihistaminiques : pour calmer le prurit (cétirizine, desloratadine selon l’âge).
• Soins locaux : douches tièdes, séchage par tamponnement, ongles courts et propres, vêtements amples en coton.
• Solutions antiseptiques : application locale de chlorhexidine aqueuse pour prévenir la surinfection.

Antibiothérapie des surinfections

Toute surinfection cutanée avérée ou suspicion d’infection bactérienne sévère nécessite une antibiothérapie ciblée, adaptée au germe suspecté, parfois associée à un drainage chirurgical en cas d’abcès.

Prévention : vaccination et mesures d’hygiène

Vaccination contre la varicelle

Le vaccin vivant atténué (Varivax, Varilrix) est recommandé en France depuis 2004 pour :

• Les adolescents de 12 à 18 ans sans antécédent de varicelle
• Les femmes en âge de procréer sans antécédent
• Les personnes au contact de sujets immunodéprimés
• Les professionnels de santé et de la petite enfance

Depuis 2023, la vaccination universelle à 1 an (avec rattrapage à 16 ans) est inscrite dans le calendrier vaccinal et est désormais remboursée. Le schéma comporte deux doses, espacées d’au moins 1 mois, offrant une efficacité de 95 % contre les formes sévères.

Mesures d’hygiène et d’isolement

En l’absence de vaccination universelle, l’hygiène reste essentielle :

• Laver fréquemment les mains de l’enfant et des soignants
• Couper les ongles à ras
• Changer régulièrement le linge et les vêtements
• Éviter le contact avec les personnes fragiles (femmes enceintes, immunodéprimés, nourrissons)
• Évincer la collectivité (crèche, école) jusqu’à guérison complète des lésions

Immunoglobulines spécifiques

En cas de contage chez une personne à risque (immunodéprimée, femme enceinte séronégative, nouveau-né), des immunoglobulines spécifiques anti-VZV peuvent être administrées dans les 96 heures suivant le contact pour atténuer la maladie.

L’essentiel en bref

La varicelle est une maladie infantile fréquente, le plus souvent bénigne, mais qui peut se compliquer. Voici les points essentiels à retenir :

• Surveillez l’évolution des lésions cutanées : rougeur excessive, douleur, chaleur, pus ou traînées rouges sont des signes d’alerte de surinfection.
• Évitez formellement l’aspirine et l’ibuprofène : utilisez uniquement le paracétamol contre la fièvre.
• Coupez les ongles courts et maintenez une hygiène rigoureuse pour limiter le grattage et la surinfection.
• Consultez rapidement en cas de fièvre persistante, de signes neurologiques (somnolence, troubles de l’équilibre, convulsions), de difficultés respiratoires, de saignements ou de lésions cutanées anormalement évolutives.
• Pensez à la vaccination : universelle à 1 an désormais recommandée, elle prévient les formes sévères et les complications.
• Éloignez votre enfant des personnes fragiles (femmes enceintes, immunodéprimés, nourrissons) pendant la phase contagieuse.
• Hydratez bien votre enfant et proposez-lui une alimentation adaptée, même si la fièvre et les lésions buccales réduisent l’appétit.
• Ne paniquez pas : la grande majorité des varicelles guérissent sans séquelle en 10 à 14 jours.

Une prise en charge précoce et une surveillance attentive permettent de détecter et de traiter rapidement les éventuelles complications, assurant ainsi à votre enfant une guérison sans séquelle.