Thrombophlébite : causes, symptômes et traitements

La thrombophlébite est une inflammation d'une veine accompagnée de la formation d'un caillot sanguin. Découvrez ses causes, ses symptômes, les moyens de diagnostic et les traitements disponibles pour prévenir les complications graves.

Qu’est-ce que la thrombophlébite ?

La thrombophlébite, également appelée phlébite ou thrombose veineuse, désigne l’inflammation d’une veine consécutive à la formation d’un caillot sanguin (thrombus) à l’intérieur de celle-ci. Ce caillot peut obstruer partiellement ou totalement la circulation sanguine dans la veine touchée, provoquant douleur, gonflement et rougeur localisée.

On distingue deux grandes formes de thrombophlébite :

• La thrombophlébite superficielle : elle touche les veines situées juste sous la peau (veines saphènes et leurs branches). Elle est généralement moins grave, mais reste douloureuse.
• La thrombose veineuse profonde (TVP) : elle concerne les veines profondes, souvent au niveau des jambes (veine poplitée, veine fémorale, veine iliaque). C’est une urgence médicale en raison du risque d’embolie pulmonaire, complication potentiellement mortelle.

En France, on estime qu’environ 1 à 2 personnes sur 1 000 sont touchées chaque année par une thrombose veineuse profonde, avec un risque plus élevé chez les personnes âgées et hospitalisées.

Causes et facteurs de risque

La formation d’un caillot dans une veine résulte de l’association de trois phénomènes décrits par la célèbre triade de Virchow :

• Stase sanguine : ralentissement de la circulation veineuse (immobilisation prolongée, alitement, longs voyages en avion ou en voiture)
• Lésion de la paroi veineuse : traumatisme, chirurgie, pose d’un cathéter veineux, inflammation locale
• Hypercoagulabilité : tendance excessive du sang à coaguler (anomalies génétiques, cancers, traitements hormonaux, déshydratation)

Principaux facteurs de risque

• Âge supérieur à 60 ans : le risque augmente avec l’âge
• Antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse
• Chirurgie récente, notamment orthopédique (hanche, genou), abdominale ou pelvienne
• Immobilisation prolongée : plâtre, hospitalisation, longs trajets
• Cancer actif et certaines chimiothérapies
• Traitements hormonaux : contraception œstroprogestative, traitement hormonal substitutif de la ménopause
• Grossesse et post-partum : la grossesse multiplie par 4 à 5 le risque de thrombose
• Obésité (IMC supérieur à 30 kg/m²)
• Tabagisme
• Maladies inflammatoires chroniques : polyarthrite, maladie de Crohn, lupus
• Mutations génétiques : mutation du facteur V Leiden, déficit en antithrombine, en protéine C ou S

Symptômes et signes cliniques

Les manifestations de la thrombophlébite varient selon sa localisation et son étendue. Dans certains cas, notamment lors de thromboses veineuses profondes distales, elle peut être totalement asymptomatique.

Symptômes de la thrombophlébite superficielle

• Cordon dur, palpable et douloureux sous la peau, le long du trajet veineux
• Rougeur et chaleur localisée
• Douleur spontanée et à la palpation
• Sensation de tension dans le membre

Symptômes de la thrombose veineuse profonde

• Douleur au mollet ou à la cuisse, souvent unilatérale, aggravée par la marche ou la flexion du pied
• Gonflement (œdème) du membre inférieur, parfois asymétrique
• Sensation de lourdeur et de chaleur
• Rougeur ou coloration bleutée de la peau
• Dilatation des veines superficielles (circulation collatérale)
• Dans les formes graves : fièvre et altération de l’état général

Signes d’alerte d’embolie pulmonaire

Une partie du caillot peut se détacher et migrer vers les artères pulmonaires. Les signes suivants imposent un appel d’urgence immédiat (15 ou 112) :

• Essoufflement soudain (dyspnée)
• Douleur thoracique aiguë, aggravée par l’inspiration
• Toux, parfois accompagnée de crachats sanglants
• Accélération du rythme cardiaque (tachycardie)
• Malaise, perte de connaissance

Diagnostic de la thrombophlébite

Le diagnostic repose sur un examen clinique minutieux et des examens complémentaires adaptés.

Évaluation clinique

Le médecin évalue la probabilité de thrombose à l’aide de scores validés comme le score de Wells. Cet outil prend en compte les antécédents du patient, les signes cliniques et la présence de diagnostics alternatifs.

Examens complémentaires

• Échographie Doppler veineux : c’est l’examen de référence, non invasif et très sensible. Il permet de visualiser le caillot, d’évaluer sa localisation et son extension, et de mesurer la vitesse du flux sanguin.
• D-dimères : ce sont des fragments de la fibrine (protéine de la coagulation) présents dans le sang. Un taux normal permet souvent d’écarter le diagnostic de thrombose chez les patients à faible probabilité clinique. Un taux élevé n’est cependant pas spécifique.
• Angio-scanner thoracique : indiqué en cas de suspicion d’embolie pulmonaire
• Phlébographie : examen radiologique avec injection de produit de contraste, aujourd’hui rarement utilisé
• Bilan de thrombophilie : recherche d’anomalies génétiques ou acquises de la coagulation, prescrit dans certains cas (récidive, terrain familial, sujet jeune)

Traitements de la thrombophlébite

La prise en charge vise à empêcher l’extension du caillot, réduire le risque d’embolie pulmonaire et prévenir les complications à long terme comme le syndrome post-thrombotique.

Traitement de la thrombophlébite superficielle

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en application locale ou par voie orale pour soulager la douleur et l’inflammation
• Contention veineuse par bas ou bandes de compression
• Surélévation du membre atteint
• Dans certains cas (caillot étendu ou proche d’une veine profonde) : traitement anticoagulant oral de courte durée
• Exceptionnellement, ligature ou excision chirurgicale de la veine concernée

Traitement de la thrombose veineuse profonde

• Anticoagulants : ils constituent le traitement principal. Les plus utilisés sont les anticoagulants oraux directs (AOD) comme le rivaroxaban, l’apixaban ou l’edoxaban, qui offrent une administration orale simple sans surveillance biologique régulière. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) comme l’enoxaparine sont également très prescrites, notamment chez la femme enceinte.
• Antagonistes de la vitamine K (warfarine, acénocoumarol) : nécessitant un suivi par INR (International Normalized Ratio), utilisés dans certains cas particuliers.
• Thrombolyse : réservée aux TVP étendues et graves, elle consiste à dissoudre le caillot par administration de médicaments spécifiques (altéplase).
• Filtre cave : dispositif placé dans la veine cave inférieure pour bloquer les caillots migrants chez les patients chez qui les anticoagulants sont contre-indiqués.
• Contention veineuse par bas de compression pendant au moins 2 ans pour prévenir le syndrome post-thrombotique.

Durée du traitement anticoagulant

• 3 mois minimum pour une TVP provoquée (chirurgie, immobilisation)
• 6 à 12 mois ou plus en cas de TVP non provoquée ou récidivante
• Traitement à vie envisagé dans certaines situations (cancer actif, thrombophilie sévère, récidives multiples)

Complications possibles

Bien que traitée, une thrombophlébite peut entraîner plusieurs complications :

• Embolie pulmonaire : complication la plus grave, potentiellement mortelle, survenant lorsque le caillot migre dans les artères pulmonaires
• Syndrome post-thrombotique : douleurs chroniques, œdème, troubles cutanés (dermite ocre, ulcères veineux) pouvant apparaître des mois ou années après une TVP
• Récidive : le risque de récidive est d’environ 25 % à 5 ans, particulièrement en l’absence de traitement préventif
• Hypertension artérielle pulmonaire chronique : rare mais grave, secondaire à des embolies pulmonaires répétées
• Phlébite bleue (phlegmasia caerulea dolens) : forme très sévère avec ischémie du membre, urgence chirurgicale

Prévention de la thrombophlébite

La prévention repose sur des mesures applicables à la population générale et sur un traitement préventif ciblé chez les personnes à risque.

Mesures générales de prévention

• Bouger régulièrement : éviter l’immobilisation prolongée, marcher toutes les heures lors d’un long voyage
• Hydratation suffisante : boire de l’eau régulièrement, surtout en voyage ou par temps chaud
• Porter des bas de contention en cas d’immobilisation, de longs voyages ou d’insuffisance veineuse
• Surélever les jambes au repos pour favoriser le retour veineux
• Maintenir un poids santé et pratiquer une activité physique régulière
• Arrêter de fumer : le tabagisme favorise l’hypercoagulabilité et endommage les parois veineuses

Prévention médicale ciblée

Dans certaines situations à haut risque (chirurgie orthopédique, hospitalisation prolongée, cancer), un traitement anticoagulant préventif peut être prescrit par héparine de bas poids moléculaire ou AOD. Le lever précoce après chirurgie et l’utilisation de compressions pneumatiques intermittentes font également partie des protocoles de prévention.

Quand consulter un médecin ?

Il est impératif de consulter rapidement en cas de :

• Douleur unilatérale du mollet ou de la cuisse associée à un gonflement
• Rougeur et chaleur le long d’une veine superficielle
• Essoufflement soudain ou douleur thoracique (appel du SAMU au 15)
• Antécédents de thrombose présentant des symptômes évocateurs
• Jambe qui augmente de volume de façon inexpliquée

Un diagnostic précoce permet d’instaurer rapidement un traitement adapté et de réduire considérablement le risque de complications graves.

En bref

La thrombophlébite est une pathologie fréquente mais potentiellement grave qui nécessite une prise en charge médicale rapide. Les principaux points à retenir sont :

• Elle se caractérise par la formation d’un caillot dans une veine, avec inflammation locale
• La thrombose veineuse profonde représente une urgence médicale en raison du risque d’embolie pulmonaire
• Les anticoagulants constituent le traitement de référence, associés à la contention veineuse
• La prévention repose sur l’activité physique régulière, l’hydratation et le port de bas de contention dans les situations à risque
• Toute douleur inexpliquée d’un membre inférieur associée à un œdème doit motiver une consultation médicale sans délai
• Un suivi médical régulier est essentiel pour ajuster le traitement et prévenir les récidives

Grâce à une meilleure compréhension des facteurs de risque et aux progrès thérapeutiques, la majorité des patients touchés par une thrombophlébite aujourd’hui guérissent sans séquelles, à condition d’être pris en charge rapidement et de respecter les mesures préventives recommandées.