La paralysie supranucléaire progressive (PSP) est une maladie neurodégénérative rare qui affecte la motricité, l'équilibre et les fonctions cognitives. Découvrez ses causes, ses symptômes, son diagnostic et les traitements disponibles pour mieux vivre avec cette pathologie.

Qu’est-ce que la paralysie supranucléaire progressive ?

La paralysie supranucléaire progressive (PSP), également appelée « maladie de Steele-Richardson-Olszewski », est une affection neurodégénérative rare qui touche principalement le contrôle moteur, l’équilibre, la vision et les fonctions cognitives. Elle appartient à la famille des parkinsonismes atypiques, mais se distingue nettement de la maladie de Parkinson classique par ses mécanismes, sa progression plus rapide et la diversité de ses manifestations cliniques.

Décrite pour la première fois en 1963 par trois neurologues canadiens, la PSP touche environ 5 à 7 personnes sur 100 000, soit une prévalence comparable à celle de la sclérose latérale amyotrophique (SLA) dans certaines régions. Elle apparaît généralement après 60 ans et constitue, après la maladie de Parkinson et la dégénérescence cortico-basale, l’une des principales causes de syndrome parkinsonien atypique chez le sujet âgé.

Une maladie liée à l’accumulation anormale de la protéine tau

Sur le plan biologique, la PSP est classée parmi les tauopathies, c’est-à-dire les maladies caractérisées par une accumulation anormale de la protéine tau dans les neurones et les cellules gliales. Cette protéine, normalement impliquée dans la stabilité des microtubules du cytosquelette neuronal, s’agrège sous une forme pathologique appelée tau 4R, provoquant la dégénérescence progressive de plusieurs structures cérébrales profondes.

Les causes et les facteurs de risque

Contrairement à certaines maladies neurodégénératives bien caractérisées, la cause exacte de la PSP reste inconnue. Toutefois, les recherches menées au cours des trois dernières décennies ont permis d’identifier plusieurs pistes étiologiques solides.

Le rôle central de la protéine tau

L’accumulation de la protéine tau hyperphosphorylée constitue le mécanisme physiopathologique central. Cette anomalie entraîne la formation d’enchevêtrements neurofibrillaires et de dégénérences coiled-body qui désorganisent le fonctionnement des neurones, principalement dans :

• Le tronc cérébral, en particulier la substantia nigra, le locus coeruleus et les colliculi supérieurs
• Les noyaux gris centraux (globus pallidus, putamen, noyau sous-thalamique)
• Le cortex cérébral, notamment les régions frontales
• Le cervelet et ses connexions

Prédispositions génétiques

Bien que la majorité des cas soient sporadiques, des facteurs génétiques ont été identifiés. Le gène MAPT (microtubule-associated protein tau) situé sur le chromosome 17 code la protéine tau, et certaines variations de son haplotype (notamment l’haplotype H1/H1) sont significativement associées à un risque accru de développer la maladie. D’autres gènes, comme STX6, MOBP ou EGF, ont également été impliqués dans des études d’association pangénomique (GWAS).

Facteurs de risque environnementaux

Les facteurs environnementaux restent débattus, mais certaines études évoquent un lien possible avec :

• Une exposition professionnelle à certains métaux lourds ou solvants
• Le vieillissement, principal facteur de risque non modifiable
• Des antécédents de traumatismes crâniens répétés
• Une faible éducation et un faible niveau d’activité physique (facteurs de risque indirects)

Les symptômes caractéristiques de la PSP

Le tableau clinique de la PSP est polymorphe et varie selon les variantes de la maladie. La forme classique, appelée syndrome de Richardson, représente environ 50 à 60 % des cas. Les symptômes s’installent insidieusement et s’aggravent progressivement.

Les troubles moteurs précoces

Le symptôme le plus révélateur est la paralysie supranucléaire de la verticalité du regard, qui empêche le patient de regarder volontairement vers le haut ou vers le bas. Cette particularité oculomotrice distingue la PSP des autres syndromes parkinsoniens. S’y associent :

• Des chutes inexpliquées et fréquentes, souvent vers l’arrière, sans perte de connaissance
• Une rigidité axiale (du tronc et du cou), plus marquée que la rigidité des extrémités
• Une instabilité posturale sévère, rendant la marche rapidement dangereuse
• Une dysmétrie du tronc, donnant une posture penchée caractéristique

Les troubles cognitifs et comportementaux

Contrairement à une idée reçue, la PSP n’est pas qu’une maladie du mouvement. Elle entraîne :

• Un ralentissement cognitif (bradyphrénie), parfois confondu avec une dépression
• Des troubles de l’attention, de la planification et des fonctions exécutives
• Une apathie, symptôme fréquent et souvent précoce
• Des modifications du comportement : impulsivité, irritabilité, comportements socialement inappropriés
• Des troubles du langage : dysarthrie (difficulté à articuler), voix monotone et hypophone

Les autres manifestations cliniques

D’autres symptômes complètent fréquemment le tableau : troubles de la déglutition (dysphagie), fausses routes, troubles du sommeil avec insomnie ou inversion du cycle nycthémérique, troubles sphinctériens (incontinence urinaire) et perte de poids progressive. Une photophobie (sensibilité excessive à la lumière) et un blépharospasme (fermeture involontaire des paupières) sont également fréquents.

Le diagnostic : un parcours souvent long et complexe

Le diagnostic de la PSP est essentiellement clinique et repose sur des critères internationaux révisés en 2017 (critères MDS-PSP). Il est souvent posé tardivement, en moyenne 2 à 4 ans après l’apparition des premiers symptômes, en raison de la ressemblance initiale avec d’autres pathologies.

L’examen neurologique spécialisé

Le neurologue recherche des signes cardinaux :

• Paralysie verticale du regard (signe obligatoire pour la forme de Richardson)
• Instabilité posturale avec chutes précoces
• Rigidité axiale et bradykinésie
• Dysarthrie et dysphagie
• Troubles cognitifs frontaux

Les examens complémentaires

Aucun examen biologique ne permet à lui seul de confirmer la PSP, mais certains sont utiles pour écarter les diagnostics différentiels et rechercher des atteintes typiques :

• IRM cérébrale : atrophie du mésencéphale avec le signe caractéristique du « colibri » ou « pingouin » (hummingbird sign) sur les coupes sagittales
• DAT-scan : généralement normal ou peu altéré, contrairement à la maladie de Parkinson
• PET-scan au FDG : hypométabolisme frontal et mésencéphalique
• Biomarqueurs du LCR : recherche en cours de dosages spécifiques de tau

Les diagnostics différentiels

La PSP doit être distinguée de plusieurs pathologies : maladie de Parkinson idiopathique, dégénérescence cortico-basale, atrophie multisystématisée (AMS), maladie à corps de Lewy, hydrocéphalie chronique de l’adulte, ou encore certaines encéphalopathies vasculaires. Une erreur diagnostique initiale concerne près de 30 % des patients avant la confirmation finale.

Les traitements disponibles en 2024

À ce jour, il n’existe aucun traitement curatif de la PSP. La prise en charge est donc symptomatique, pluridisciplinaire et vise à préserver au maximum l’autonomie et la qualité de vie.

Les traitements médicamenteux

Plusieurs classes thérapeutiques sont utilisées, avec des bénéfices variables :

• Lévodopa (Modopar, Sinemet) : souvent prescrite en première intention, mais l’amélioration reste limitée (environ 20 à 30 % des patients répondent partiellement)
• Agonistes dopaminergiques (ropinirole, pramipexole) : effet modeste
• Anticholinergiques : à utiliser avec prudence en raison des risques cognitifs
• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) : efficaces sur la dépression et l’apathie
• Myorelaxants (baclofène) : pour la rigidité et les spasmes
• Trazodone : parfois utilisée pour les troubles du sommeil

Les approches non médicamenteuses

La rééducation fonctionnelle est indispensable et complémentaire aux traitements :

• Kinésithérapie : travail de l’équilibre, de la marche, prévention des chutes
• Orthophonie : rééducation de la déglutition et de la parole
• Ergothérapie : aménagement du domicile, aides techniques
• Psychomotricité : maintien des capacités fonctionnelles
• Prise en charge neuropsychologique : stimulation cognitive et soutien psychologique

La recherche et les espoirs thérapeutiques

Plusieurs essais cliniques sont en cours, ciblant notamment l’inflammation neuronale, l’agrégation de la protéine tau, ou la neuroprotection. Des molécules comme l’ABBV-8E12 (anticorps anti-tau), des inhibiteurs de kinases ou des thérapies géniques font l’objet d’études prometteuses. La stimulation cérébrale profonde, efficace dans la maladie de Parkinson, n’a pas encore démontré de bénéfice clair dans la PSP.

L’évolution et le pronostic

La PSP est une maladie d’évolution progressive et implacable, mais sa vitesse de progression varie considérablement d’un patient à l’autre. Le pronostic reste sévère mais a été amélioré par une meilleure prise en charge.

L’espérance de vie

L’espérance de vie moyenne après le diagnostic est de 6 à 9 ans, mais certains patients vivent plus de 15 ans avec une qualité de vie acceptable, tandis que d’autres présentent une forme plus agressive. Les principales causes de décès sont les complications de la dysphagie (pneumopathies d’inhalation), les chutes graves, les infections urinaires et les complications du décubitus.

Les variantes cliniques de la PSP

On distingue aujourd’hui plusieurs phénotypes :

• PSP-Richardson (forme classique) : évolution typique avec paralysie verticale du regard
• PSP-parkinsonisme (PSP-P) : début plus asymétrique, meilleure réponse à la lévodopa
• PSP-akinésie pure avec freezing de la marche (PSP-PAGF)
• PSP-syndrome cortico-basal (PSP-CBS)
• PSP-démence fronto-temporale (PSP-FTD)

Vivre avec la PSP : accompagnement du patient et des aidants

La prise en charge globale de la PSP dépasse largement le cadre médical et implique une coordination entre professionnels, famille et structures spécialisées.

L’importance du réseau de soins

Une prise en charge optimale repose sur :

• Un centre expert Parkinson/PSP pour le suivi neurologique
• Des professionnels paramédicaux formés (kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute)
• Une équipe mobile de soins palliatifs en phase avancée
• Des structures d’accueil de jour ou d’hébergement temporaire

Les aménagements du domicile

Pour limiter les chutes et maintenir l’autonomie, plusieurs aménagements sont recommandés : suppression des tapis, installation de barres d’appui, douche à l’italienne, éclairage renforcé (la PSP altère la vision), lits médicalisés, fauteuils adaptés et systèmes d’appel d’urgence.

Le soutien des aidants

Les aidants familiaux jouent un rôle central et épuisant. Ils doivent bénéficier :

• D’une formation aux gestes de soins et à la prévention des chutes
• D’un soutien psychologique régulier
• D’aides financières (APA, PCH en France)
• De solutions de répit : accueil de jour, hébergement temporaire, HAD

Les associations de patients

En France, l’Association France Parkinson et l’Association PSP France (renommée France PSP) accompagnent les malades et leurs proches, proposent des groupes de parole, des formations et défendent leurs droits auprès des pouvoirs publics.

En résumé : points clés à retenir

La paralysie supranucléaire progressive est une maladie neurodégénérative rare mais grave, qui nécessite un diagnostic précoce et une prise en charge pluridisciplinaire adaptée. Voici les principaux conseils pratiques à retenir :

• Consulter rapidement un neurologue en cas de chutes répétées inexpliquées, de troubles de l’équilibre ou de difficultés à regarder vers le bas
• S’entourer d’une équipe pluridisciplinaire : neurologue, kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute et psychologue
• Adapter le domicile dès le diagnostic pour prévenir les chutes, qui constituent le principal facteur de morbidité
• Maintenir une activité physique adaptée, qui ralentit la progression des troubles moteurs et améliore l’humeur
• Anticiper les questions liées à la dysphagie : adaptation des textures alimentaires, techniques de posture, surveillance du poids
• Prendre soin des aidants, qui jouent un rôle essentiel mais doivent éviter l’épuisement
• Se renseigner sur les aides existantes : APA, PCH, cartes d’invalidité, congés aidants
• Rejoindre une association de patients pour rompre l’isolement et bénéficier de ressources fiables

La recherche progresse et de nouveaux espoirs thérapeutiques voient le jour. Une meilleure connaissance de la maladie par le grand public et les professionnels de santé est essentielle pour raccourcir l’errance diagnostique et améliorer la qualité de vie des patients atteints de PSP.