L'ostéoporose n'est pas uniquement une maladie féminine. Bien que moins fréquente chez l'homme, elle touche pourtant un homme sur cinq après 50 ans et reste largement sous-diagnostiquée.

Introduction : une maladie longtemps considérée comme féminine

L’ostéoporose est traditionnellement associée à la ménopause et aux femmes âgées. Pourtant, cette maladie osseuse touche également les hommes, et de manière non négligeable. Selon les données épidémiologiques, environ un homme sur cinq souffrira d’une ostéoporose après l’âge de 50 ans, et les fractures ostéoporotiques masculines représentent près de 30 % de l’ensemble des fractures de fragilité en Europe.

Longtemps sous-diagnostiquée, l’ostéoporose masculine est pourtant responsable d’une morbidité et d’une mortalité importantes. Les hommes qui se fracturent le col du fémur ont un taux de mortalité à un an supérieur à celui des femmes, atteignant parfois 30 à 35 %. Il est donc essentiel de mieux connaître cette pathologie pour la dépister et la prendre en charge plus précocement.

Épidémiologie et chiffres clés

La prévalence de l’ostéoporose chez l’homme varie selon les études et les seuils utilisés pour la définition densitométrique (score T ≤ -2,5 à l’absorptiométrie biphotonique). On estime qu’environ :

• 5 à 6 % des hommes de plus de 50 ans présentent une ostéoporose densitométrique ;
• 30 à 40 % ont au moins une ostéopénie (densité osseuse diminuée mais non ostéoporotique) ;
• 30 % des fractures de la hanche surviennent chez des hommes ;
• l’incidence des fractures vertébrales augmente fortement après 70 ans chez l’homme, avec un pic vers 80 ans.

Contrairement aux femmes chez qui la chute œstrogénique de la ménopause provoque une perte osseuse rapide, les hommes connaissent une déclin plus progressif de leur masse osseuse, lié principalement au vieillissement et à la diminution de la testostérone.

Comment se forme et se détruit l’os masculin

Le remodelage osseux normal

Le tissu osseux est un tissu vivant en perpétuel renouvellement. Deux types de cellules assurent ce remodelage :

• les ostéoblastes, qui construisent l’os en produisant la matrice osseuse ;
• les ostéoclastes, qui résorbent l’os ancien.

Chez l’homme jeune, la production osseuse par les ostéoblastes est supérieure à la résorption, permettant d’atteindre un pic de masse osseuse vers 20-30 ans. Ce pic est naturellement plus élevé chez l’homme que chez la femme, ce qui offre un « capital osseux » initial plus important.

Le rôle des hormones sexuelles masculines

La testostérone joue un rôle clé dans le maintien de la masse osseuse masculine, mais elle agit aussi indirectement en étant convertie en œstrogènes via l’aromatase. Les œstrogènes, même chez l’homme, sont essentiels à la santé osseuse : ils freinent la résorption osseuse. Une carence en testostérone (hypogonadisme) ou un défaut d’aromatisation expose donc à une perte osseuse accélérée, comparable à ce que vivent les femmes ménopausées.

Causes et facteurs de risque de l’ostéoporose masculine

Ostéoporose secondaire : la forme la plus fréquente chez l’homme

Contrairement à la femme où l’ostéoporose est souvent primitive (post-ménopausique), chez l’homme, dans plus de 60 % des cas, on retrouve une cause identifiable. C’est ce qu’on appelle l’ostéoporose secondaire. Les principales causes sont :

• L’hypogonadisme : déficit en testostérone lié au vieillissement (andropause), chirurgie testiculaire, traitements anti-androgènes pour cancer de la prostate, syndrome de Klinefelter ;
• La corticothérapie prolongée : les glucocorticoïdes (prednisone, cortisone) sont la première cause médicamenteuse d’ostéoporose secondaire ;
• L’alcoolisme chronique : toxicité directe sur les ostéoblastes, malnutrition, hypogonadisme ;
• Le tabagisme : diminue l’absorption intestinale du calcium et altère le remodelage osseux ;
• Les maladies endocriniennes : hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, syndrome de Cushing, diabète de type 1 ;
• Les maladies digestives : maladie cœliaque, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, malabsorptions ;
• L’insuffisance rénale chronique et les hépatopathies chroniques.

Facteurs de risque non modifiables

• Âge supérieur à 70 ans ;
• Antécédents personnels de fracture après 40 ans ;
• Antécédents familiaux de fracture du col du fémur ;
• Ethnie caucasienne ou asiatique ;
• Masse corporelle maigre (IMC < 19 kg/m²) ;
• Maladies génétiques rares (ostéogenèse imparfaite).

Symptômes et signes d’alerte

L’ostéoporose est qualifiée de « maladie silencieuse » car elle évolue sans symptômes pendant des années. C’est souvent la survenue d’une fracture qui révèle la maladie. Les manifestations à surveiller sont :

• une perte de taille progressive (> 3 cm) ;
• une cyphose dorsale (dos voûté) ;
• des douleurs dorsales chroniques mécaniques ;
• des fractures survenant pour un traumatisme minime (chute de sa hauteur, effort de toux, soulèvement d’une charge) ;
• une fracture de fragilité (poignet, vertèbre, hanche, côtes, bassin).

Toute fracture survenue après 50 ans pour un traumatisme à faible énergie doit faire évoquer une ostéoporose sous-jacente et déclencher un bilan étiologique.

Diagnostic et examens complémentaires

Ostéodensitométrie (DXA)

L’examen de référence est la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA). Elle est réalisée au niveau du rachis lombaire et de la hanche (fémur proximal). Les résultats sont exprimés en score T :

• T ≥ -1 : normal ;
• T entre -1 et -2,5 : ostéopénie ;
• T ≤ -2,5 : ostéoporose.

Chez l’homme, il est recommandé de pratiquer une ostéodensitométrie :

• après 70 ans de manière systématique selon certaines recommandations ;
• après 50 ans en présence de facteurs de risque (fracture de fragilité, corticothérapie, hypogonadisme).

Bilan biologique à la recherche d’une cause secondaire

Devant toute ostéoporose masculine, un bilan étiologique est indispensable :

• numération formule sanguine, CRP, électrophorèse des protéines ;
• calcémie, phosphatémie, magnésémie ;
• 25-OH vitamine D ;
• parathormone (PTH) ;
• testostérone totale et biodisponible, LH, FSH ;
• TSH, glycémie à jeun ;
• marqueurs du remodelage osseux (ostéocalcine, CTX sériques) ;
• bilan hépatique et fonction rénale.

Examens radiologiques complémentaires

Les radiographies standards peuvent révéler des fractures vertébrales silencieuses. La VFA (Vertebral Fracture Assessment), couplée à la DXA, permet le dépistage systématique des fractures vertébrales. L’IRM ou la scintigraphie osseuse peuvent être utiles en cas de doute sur une fracture récente.

Prise en charge thérapeutique

Mesures hygiéno-diététiques : la base du traitement

• Apport calcique : recommandé à 1000-1200 mg/jour, idéalement par l’alimentation (produits laitiers, eaux minérales calciques, légumes verts, sardines, amandes) ;
• Vitamine D : objectif de taux sérique 25-OH vitamine D entre 30 et 60 ng/mL, soit en pratique une supplémentation de 800 à 4000 UI/jour selon le déficit ;
• Activité physique : exercices en charge et musculation au moins 3 fois par semaine ;
• Arrêt du tabac et consommation d’alcool inférieure à 2 verres/jour ;
• Prévention des chutes : aménagement du domicile, correction des troubles visuels, chaussage adapté.

Traitements médicamenteux spécifiques

Les principaux médicaments ayant une autorisation spécifique chez l’homme en Europe sont :

• Alendronate et risédronate (bisphosphonates oraux) : diminuent le risque de fractures vertébrales et non vertébrales ;
• Acide zolédronique (bisphosphonate intraveineux annuel) ;
• Dénosumab : anticorps anti-RANKL, intéressant chez l’homme sous traitement anti-androgène pour cancer de la prostate ;
• Tériparatide (PTH 1-34) : agent anabolique réservé aux ostéoporoses sévères avec au moins deux fractures vertébrales ;
• Testostérone : indiquée en cas d’hypogonadisme biologique confirmé, avec surveillance prostatique.

Le choix du traitement dépend de l’âge, de l’existence ou non d’une cause secondaire, du niveau de risque fracturaire et des comorbidités.

Surveillance du traitement

Une ostéodensitométrie de contrôle est réalisée après 2 à 3 ans de traitement. La cinétique de la DMO et l’évolution des marqueurs du remodelage osseux permettent d’évaluer l’efficacité et l’observance. La durée du traitement est généralement de 3 à 5 ans, à réévaluer ensuite en fonction du risque résiduel.

Prévention tout au long de la vie

La prévention de l’ostéoporose masculine doit commencer dès l’enfance et l’adolescence, période où se constitue le capital osseux. Les recommandations sont :

• assurer un apport calcique suffisant dès le plus jeune âge ;
• pratiquer régulièrement une activité physique en charge (course, marche rapide, saut, sports collectifs) ;
• encourager l’exposition solaire modérée pour la synthèse de vitamine D ;
• éviter le tabagisme et la consommation excessive d’alcool dès l’adolescence ;
• dépister et traiter précocement tout déficit hormonal masculin.

À l’âge adulte, un check-up osseux peut être proposé dès 50 ans chez les hommes à risque, et de manière plus systématique après 70 ans.

En résumé : points clés à retenir

• L’ostéoporose masculine est fréquente mais sous-diagnostiquée : un homme sur cinq après 50 ans en est atteint.
• Contrairement à la femme, elle est souvent secondaire à une cause identifiable (hypogonadisme, corticoïdes, alcool, maladies digestives ou endocriniennes).
• Toute fracture survenue après 50 ans pour un traumatisme minime doit faire évoquer le diagnostic et déclencher un bilan.
• Le diagnostic repose sur l’ostéodensitométrie (DXA) complétée par un bilan biologique étiologique complet.
• Le traitement associe mesures hygiéno-diététiques (calcium, vitamine D, activité physique) et traitements anti-ostéoporotiques (bisphosphonates, dénosumab, tériparatide) selon la sévérité.
• La prévention doit être précoce : constitution d’un capital osseux solide dès l’adolescence et dépistage ciblé chez l’homme à risque.
• Un suivi régulier et une observance thérapeutique prolongée sont essentiels pour réduire le risque de fractures graves, en particulier la fracture du col du fémur à haut risque de mortalité.

N’oubliez pas : parlez de votre santé osseuse à votre médecin, même si vous êtes un homme en bonne santé apparente. Une simple densitométrie peut vous éviter une fracture invalidante et sauver votre autonomie.