Mycobacterium scrofulaceum est une mycobactérie atypique responsable principalement d'adénopathies cervicales chez l'enfant. Découvrez ses caractéristiques, ses manifestations, son diagnostic et sa prise en charge.

Qu’est-ce que Mycobacterium scrofulaceum ?

Mycobacterium scrofulaceum est une bactérie appartenant au genre des mycobactéries, un groupe de micro-organismes connu pour inclure l’agent de la tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) et de la lèpre (Mycobacterium leprae). Cependant, contrairement à ces dernières, M. scrofulaceum fait partie des mycobactéries non tuberculeuses (MNT), également appelées mycobactéries atypiques ou « environnementales ».

Cette bactérie a été isolée et décrite pour la première fois en 1956 par Prissick et Masson à partir de ganglions lymphatiques cervicaux d’enfants atteints de scrofule. Elle est classée dans le groupe II de Runyon, correspondant aux mycobactéries scotochromogènes, c’est-à-dire capables de produire un pigment jaune-orangé même en l’absence de lumière.

Caractéristiques microbiologiques

• Croissance lente : la bactérie nécessite entre 7 et 14 jours pour former des colonies visibles sur milieu de culture, parfois davantage.
• Paroi cellulaire riche en acides mycoliques, ce qui lui confère une résistance particulière aux agents antiseptiques classiques et à de nombreux antibiotiques.
• Acido-alcoolo-résistance : comme toutes les mycobactéries, elle retient la coloration de Ziehl-Neelsen, apparaissant rose vif au microscope.
• Cultivable sur milieu de Löwenstein-Jensen, où elle forme des colonies pigmentées jaune-orangé caractéristiques.

Origine, réservoir et mode de transmission

Mycobacterium scrofulaceum est une bactérie saprophyte de l’environnement, ce qui signifie qu’elle vit et se multiplie dans la nature sans nécessairement provoquer de maladie chez ses hôtes. Elle a été isolée dans de nombreux écosystèmes à travers le monde.

Sources environnementales

• L’eau : lacs, rivières, réseaux d’eau potable, douches, robinets et systèmes de climatisation.
• Le sol et la poussière domestique.
• Les produits laitiers, notamment le lait non pasteurisé.
• Certains aliments comme les œufs ou les viandes contaminées.
• Les animaux : porcs, bovins et oiseaux peuvent être porteurs asymptomatiques.

Voies de contamination

La transmission à l’homme se fait principalement par :

• Voie respiratoire : inhalation d’aérosols contaminés (notamment lors de douches ou dans des piscines).
• Voie digestive : ingestion d’eau ou d’aliments contaminés.
• Voie cutanée : inoculation directe à travers une plaie ou une lésion cutanée, souvent après un traumatisme en contact avec de la terre ou de l’eau souillée.
• Voie ganglionnaire : pénétration par les muqueuses buccales ou pharyngées, fréquente chez les jeunes enfants qui portent fréquemment les objets à la bouche.

Il est important de souligner que la transmission interhumaine est exceptionnelle, contrairement à la tuberculose. Les malades ne sont donc pas contagieux.

Manifestations cliniques

Les infections à M. scrofulaceum se manifestent sous différentes formes, selon l’âge, le statut immunitaire et la porte d’entrée de la bactérie.

La lymphadénite cervicale (scrofule)

C’est la forme clinique la plus fréquente et la plus caractéristique. Elle touche préférentiellement les enfants de 1 à 5 ans, avec un pic entre 2 et 4 ans. Elle se manifeste par :

• Une adénopathie (gonflement) unilatérale, le plus souvent située au niveau du côté sous-mandibulaire, jugal ou cervical antérieur.
• Un ganglion ferme, mobile, indolore au début, augmentant progressivement de volume.
• Une évolution possible vers la suppuration et la formation d’un abcès froid.
• L’absence de signes généraux marqués (peu ou pas de fièvre).
• Une fistulisation possible à la peau avec écoulement chronique.

Cette forme est classiquement appelée « scrofule », terme historique désignant toute inflammation chronique des ganglions cervicaux. Le pronostic est généralement favorable avec un traitement adapté.

L’atteinte pulmonaire

Plus rare, elle concerne principalement les adultes présentant des pathologies pulmonaires sous-jacentes :

• Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).
• Bronchectasies (dilatations des bronches).
• Mucoviscidose.
• Anciens patients tuberculeux.

Les symptômes ressemblent à ceux de la tuberculose : toux chronique, expectorations, hémoptysies (crachats de sang), fatigue, perte de poids et fièvre modérée. Les images radiologiques montrent des cavitations, des nodules ou des infiltrats, souvent aux lobes supérieurs.

Les infections cutanées et des tissus mous

Elles surviennent généralement après un traumatisme cutané en contact avec de l’eau ou de la terre contaminée :

• Granulomes cutanés.
• Abcès sous-cutanés.
• Ulcères chroniques.
• « Syndrome de l’orteil de piscine » (piscine granuloma), bien que ce dernier soit plus souvent dû à M. marinum.

Les formes disséminées

Exceptionnelles, elles touchent les patients sévèrement immunodéprimés, notamment ceux atteints du VIH/sida avec un taux de CD4 très bas, ou les patients sous traitements immunosuppresseurs. Ces infections disséminées peuvent toucher plusieurs organes simultanément : foie, rate, moelle osseuse, poumons.

Diagnostic

Le diagnostic d’une infection à Mycobacterium scrofulaceum repose sur un faisceau d’arguments cliniques, microbiologiques et histologiques.

Examen clinique et interrogatoire

Le médecin recherche les éléments évocateurs : âge du patient (enfant en bas âge pour la forme ganglionnaire), exposition environnementale (eau, sol), absence de contact tuberculeux, évolution lente des symptômes.

Examens microbiologiques

• Examen direct : coloration de Ziehl-Neelsen sur le pus ou le tissu ganglionnaire, révélant des bacilles acido-alcoolo-résistants.
• Culture bactériologique : sur milieu de Löwenstein-Jensen ou en milieu liquide (MGIT), avec identification biochimique ou par spectrométrie de masse (MALDI-TOF).
• PCR et biologie moléculaire : techniques de PCR spécifiques ou séquençage de l’ARN ribosomal 16S permettant une identification rapide et précise.
• Antibiogramme : indispensable car la bactérie présente des résistances naturelles à plusieurs antituberculeux classiques.

Examens anatomopathologiques

L’analyse histologique du ganglion ou du tissu infecté révèle typiquement des granulomes inflammatoires avec cellules épithélioïdes et cellules géantes multinucléées, parfois associés à une nécrose caséeuse (pouvant faire évoquer à tort une tuberculose).

Imagerie médicale

En cas d’atteinte pulmonaire, une radiographie thoracique et surtout un scanner thoracique sont nécessaires pour évaluer l’étendue des lésions. Pour les formes ganglionnaires, une échographie cervicale peut être utile.

Diagnostic différentiel

Il est essentiel d’éliminer :

• La tuberculose ganglionnaire (par PCR et culture).
• Les infections à d’autres mycobactéries atypiques (M. avium, M. kansasii, M. fortuitum).
• Les adénopathies malignes (lymphomes, métastases).
• La maladie des griffes du chat (Bartonella henselae).

Traitement et prise en charge

La prise en charge des infections à M. scrofulaceum est complexe et doit être adaptée à la forme clinique.

Lymphadénite cervicale de l’enfant

Le traitement de référence est l’exérèse chirurgicale complète du ou des ganglions atteints. Cette approche :

• Permet un diagnostic histologique et microbiologique définitif.
• Offre un taux de guérison supérieur à 95 %.
• Évite les fistulisations et les récidives.
• Nécessite parfois un drainage préalable en cas d’abcédation.

Dans certains cas, un traitement antibiotique complémentaire est proposé, en particulier en cas de fistule, de récidive ou de chirurgie incomplète.

Atteinte pulmonaire

Le traitement repose sur une antibiothérapie prolongée associant plusieurs molécules, choisie selon l’antibiogramme :

• Rifampicine ou rifabutine.
• Éthambutol.
• Clarithromycine ou azithromycine (macrolides).
• Parfois isoniazide, fluoroquinolones ou amikacine.

La durée du traitement est généralement de 12 à 24 mois, avec un suivi régulier clinique, radiologique et microbiologique. Une chirurgie d’exérèse peut être discutée dans les formes localisées réfractaires.

Infections cutanées

Le traitement associe souvent exérèse chirurgicale des lésions et antibiothérapie par macrolides pendant 3 à 6 mois.

Formes disséminées

Elles nécessitent une antibiothérapie lourde et prolongée, avec plusieurs molécules actives, associée à la restauration de l’immunité lorsque cela est possible (traitement antirétroviral par exemple).

Populations à risque et prévention

Personnes particulièrement exposées

• Jeunes enfants (1 à 5 ans) pour la forme ganglionnaire.
• Adultes avec maladies pulmonaires chroniques.
• Personnes immunodéprimées (VIH, transplantés, traitements biologiques).
• Personnes vivant dans des conditions d’hygiène précaire.
• Professionnels exposés (agriculteurs, pêcheurs, plombiers).

Mesures préventives

• Faire bouillir l’eau de boisson en cas de doute sur sa qualité microbiologique.
• Nettoyer et désinfecter immédiatement toute plaie cutanée.
• Porter des gants lors de travaux de jardinage ou de manipulation de terre.
• Éviter les piscines et bains chauds en cas de plaie ouverte.
• Pasteuriser correctement les produits laitiers.
• Surveiller les adénopathies chez l’enfant et consulter un médecin en cas de ganglion persistant plus de 3 à 4 semaines.

Pronostic et complications

Le pronostic de la lymphadénite cervicale à M. scrofulaceum est excellent, avec une guérison obtenue dans la grande majorité des cas après traitement chirurgical adapté. Les complications possibles, en l’absence de traitement, incluent :

• La fistulisation cutanée chronique.
• Des récidives locales.
• Des cicatrices inesthétiques après guérison spontanée.
• Plus rarement, une atteinte osseuse ou articulaire de contiguïté.

Pour les formes pulmonaires et disséminées, le pronostic dépend largement de l’état de santé sous-jacent du patient et de la précocité de la prise en charge. Une collaboration étroite entre infectiologues, pneumologues, microbiologistes et chirurgiens est essentielle pour optimiser le traitement.

En résumé

Mycobacterium scrofulaceum est une mycobactérie environnementale responsable, chez l’enfant principalement, d’adénopathies cervicales chroniques appelées scrofules. Bien que rare, cette infection doit être évoquée devant toute adénopathie cervicale persistante, surtout chez un jeune enfant, après avoir éliminé une tuberculose ganglionnaire.

Les points clés à retenir sont les suivants :

• La bactérie vit dans l’environnement (eau, sol) et n’est pas contagieuse entre humains.
• La forme la plus fréquente est la lymphadénite cervicale du jeune enfant.
• Le diagnostic repose sur la culture et les techniques de PCR à partir du ganglion ou du pus.
• Le traitement chirurgical (exérèse ganglionnaire) est la référence pour les formes localisées de l’enfant.
• Les formes pulmonaires et disséminées nécessitent une antibiothérapie prolongée et plurimoléculaire.
• La prévention passe par l’hygiène, la désinfection des plaies et la qualité de l’eau de consommation.

En cas de ganglion cervical persistant chez un enfant, il est recommandé de consulter rapidement un médecin pour un diagnostic précis et une prise en charge adaptée. Une identification précoce de la bactérie en cause permet d’éviter des traitements inadaptés et de limiter les complications.