Maladie parasitaire grave transmise par le phlébotome, la leishmaniose viscérale (kala-azar) touche des centaines de milliers de personnes chaque année. Découvrez ses causes, ses signes d'alerte et les traitements disponibles.

Qu’est-ce que la leishmaniose viscérale ?

La leishmaniose viscérale, également appelée kala-azar (terme hindi signifiant « fièvre noire »), est une maladie parasitaire grave potentiellement mortelle en l’absence de traitement. Elle figure parmi les maladies tropicales négligées les plus importantes selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), avec environ 50 000 à 90 000 nouveaux cas déclarés chaque année dans le monde, bien que l’incidence réelle soit probablement bien supérieure.

Cette pathologie est causée par des protozoaires flagellés du genre Leishmania, qui parasitent les cellules du système immunitaire, principalement les macrophages. Contrairement aux formes cutanées de la maladie qui touchent la peau, la forme viscérale atteint les organes internes — foie, rate, moelle osseuse et ganglions —, d’où son nom.

Une maladie aux multiples facettes géographiques

La leishmaniose viscérale sévit sur trois grands foyers dans le monde :

• L’Asie du Sud et du Sud-Est : Inde, Bangladesh, Népal, Bhutan, Sri Lanka
• L’Afrique de l’Est : Soudan, Soudan du Sud, Éthiopie, Kenya, Ouganda
• Le bassin méditerranéen et l’Amérique latine : Brésil, Pérou, Bolivie, ainsi que les pays du sud de l’Europe (Espagne, Italie, Grèce, sud de la France)

L’agent responsable et le mode de transmission

Les espèces de Leishmania en cause

La leishmaniose viscérale est principalement causée par trois espèces du complexe Leishmania donovani :

• Leishmania donovani : responsable de la majorité des cas en Asie du Sud et en Afrique de l’Est
• Leishmania infantum (synonyme L. chagasi) : forme méditerranéenne et latino-américaine, zoonotique avec le chien comme principal réservoir

Le vecteur : le phlébotome

La transmission se fait par la piqûre d’un petit insecte diptère appelé phlébotome (ou « mouche des sables »), mesurant seulement 2 à 3 mm. Plus de 90 espèces de phlébotomes peuvent transmettre la leishmaniose, appartenant principalement aux genres Phlebotomus (Ancien Monde) et Lutzomyia (Nouveau Monde).

Ces insectes sont actifs au crépuscule et durant la nuit, surtout dans les zones rurales, semi-arides ou périurbaines. La femelle, hématophage, s’infecte en piquant un sujet malade ou un réservoir animal, puis transmet le parasite sous sa forme infectante (promastigote métacyclique) lors d’une piqûre ultérieure.

Les réservoirs

Le cycle de transmission varie selon les régions :

• En Asie et en Afrique de l’Est : transmission anthroponotique, principalement d’homme à homme via le phlébotome
• En Méditerranée et en Amérique latine : transmission zoonotique, avec le chien domestique comme principal réservoir. D’autres mammifères (rongeurs, renards, opossums) peuvent également jouer ce rôle

Symptômes et évolution clinique

La phase d’incubation

Après la piqûre infectante, l’incubation est longue et silencieuse : elle varie de 10 jours à plusieurs mois, voire plusieurs années (en moyenne 2 à 6 mois). Pendant cette période, le parasite se multiplie dans les macrophages de la rate, du foie et de la moelle osseuse.

Les signes cliniques caractéristiques

Le tableau clinique de la leishmaniose viscérale associe classiquement :

• Fièvre persistante, irrégulière, souvent élevée (> 39 °C), résistant aux antibiotiques classiques
• Splénomégalie : augmentation du volume de la rate, qui peut devenir volumineuse (« splénomégalie d’Hépatomégalie »), souvent indolore
• Hépatomégalie : augmentation du volume du foie
• Amaigrissement important et perte d’appétit (cachexie progressive)
• Adénopathies (ganglions augmentés de volume), surtout en Afrique et en Méditerranée
• Pâleur cutanée liée à l’anémie
• Peau grisâtre ou foncée, à l’origine du nom « kala-azar »

Les anomalies biologiques

Le bilan sanguin révèle typiquement :

• Anémie normochrome normocytaire, souvent sévère
• Leucopénie (diminution des globules blancs)
• Thrombopénie (diminution des plaquettes), avec risque hémorragique
• Hypergammaglobulinémie polyclonale très importante (taux d’IgG parfois > 50 g/L)
• Hypoalbuminémie, contribuant à l’apparition d’œdèmes

Les complications possibles

En l’absence de traitement, les complications sont fréquentes et graves : hémorragies, infections bactériennes sévères (pneumopathies, septicémies), insuffisance hépatique, coagulopathie et cachexie terminale. Le taux de mortalité sans traitement atteint plus de 95 % dans les formes déclarées.

Diagnostic de la leishmaniose viscérale

Quand évoquer le diagnostic ?

Le diagnostic doit être évoqué devant toute fièvre prolongée associée à une splénomégalie et/ou à une pancytopénie, particulièrement chez un patient vivant ou ayant voyagé dans une zone endémique. En Europe méditerranéenne, la maladie est souvent diagnostiquée avec retard car elle est rare et mime d’autres pathologies (lymphome, tuberculose, paludisme).

Les outils diagnostiques

Plusieurs techniques sont disponibles, complémentaires :

• Examen parasitologique direct : observation du parasite (amastigote de Leishman-Donovan) au microscope dans une ponction-biopsie de moelle osseuse, de rate, de foie ou de ganglion. C’est l’examen de référence (gold standard), mais invasif
• Sérologie : test immuno-enzymatique (ELISA), immunofluorescence indirecte (IFI) ou test rapide immunochromatographique sur bandelette détectant les anticorps anti-Leishmania. Le test rK39 est largement utilisé pour sa rapidité et son coût modéré
• PCR (amplification génomique) : technique très sensible et spécifique, permettant aussi le typage de l’espèce. Elle est particulièrement utile dans les formes immunodéprimées où la sérologie peut être négative
• Culture parasitologique : mise en évidence du parasite après culture sur milieu spécifique (NNN, Schneider), utile pour la recherche mais lente (2 à 4 semaines)

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel se pose avec de nombreuses pathologies : paludisme, tuberculose, typhoïde, endocardite, lymphome, leucémie, brucellose, ou encore mononucléose infectieuse.

Traitements de la leishmaniose viscérale

Les médicaments de première ligne

La prise en charge a été révolutionnée ces dernières années grâce à de nouveaux protocoles plus courts et mieux tolérés :

• Amphotéricine B liposomale (AmBisome®) : c’est désormais le traitement de référence dans la plupart des contextes. Son efficacité est excellente (> 95 % de guérison) avec moins de toxicité rénale que les formes classiques. La dose totale recommandée varie de 20 à 40 mg/kg selon les zones géographiques
• Sels d’antimoine pentavalents (antimoniate de méglumine – Glucantime®) : longtemps utilisés en première intention, ils restent utilisés dans certaines régions mais présentent des toxicités cardiaques, hépatiques et pancréatiques importantes
• Miltefosine (Impavido®) : traitement oral (atout majeur pour l’observance), efficace notamment en Inde et en Afrique, mais contre-indiqué pendant la grossesse (tératogène) et à éviter chez la femme en âge de procréer sans contraception efficace
• Paromomycine : antibiotique aminoglycoside, utilisé en association, notamment en intramusculaire

Les associations thérapeutiques

Pour limiter les résistances, réduire les doses et raccourcir la durée de traitement, l’OMS recommande désormais des polythérapies :

• Amphotéricine B liposomale + miltefosine
• Amphotéricine B liposomale + paromomycine
• Miltefosine + paromomycine (en Asie)

Traitements adjuvants et prise en charge globale

Le traitement antiparasitaire doit être complété par :

• Correction de l’anémie (transfusions si nécessaire)
• Renutrition et supplémentation
• Traitement des infections intercurrentes
• Surveillance biologique rapprochée

Prévention et lutte contre la leishmaniose

Protection individuelle contre les phlébotomes

Dans les zones endémiques, plusieurs mesures simples réduisent le risque de piqûre :

• Utiliser des répulsifs cutanés à base de DEET, d’icaridine ou d’huile d’eucalyptus citronné
• Dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide de longue durée (les phlébotomes étant de très petite taille, une moustiquaire à mailles fines est nécessaire)
• Porter des vêtements longs et clairs au crépuscule et la nuit
• Installer des grilles anti-insectes fines aux fenêtres
• Utiliser des serpentins fumigènes ou des diffuseurs électriques

La vaccination canine

Dans les zones où le chien constitue le principal réservoir (L. infantum), deux vaccins vétérinaires sont aujourd’hui autorisés en Europe : CaniLeish® et LetiFend®. Ils réduisent significativement l’incidence de la maladie clinique chez le chien et participent à la stratégie globale de lutte. Le dépistage et le traitement des chiens infectés restent également essentiels.

Surveillance et santé publique

La lutte intégrée combine surveillance épidémiologique, prise en charge précoce des cas humains, contrôle des réservoirs, lutte antivectorielle, formation des soignants et éducation sanitaire des populations. L’OMS a fixé pour objectif l’élimination de la leishmaniose viscérale en Asie du Sud (< 1 cas/10 000 habitants) d'ici 2030.

Populations à risque et formes cliniques particulières

Les personnes les plus exposées

Certaines populations présentent un risque accru de développer la maladie :

• Enfants de moins de 5 ans dans les zones méditerranéennes
• Jeunes adultes en Asie et en Afrique
• Personnes immunodéprimées : infection par le VIH (la co-infection Leishmania/VIH est un problème majeur dans le sud de l’Europe et en Éthiopie), patients transplantés, traitements immunosuppresseurs
• Voyageurs séjournant en zone rurale endémique

La leishmaniose dermique post-kala-azar

Dans 5 à 10 % des cas, principalement en Asie et en Afrique de l’Est, les patients traités pour une leishmaniose viscérale développent secondairement des lésions cutanées chroniques (papules, nodules, macules hypopigmentées) parfois des années après la guérison initiale. Cette forme, appelée leishmaniose dermique post-kala-azar (LDPK), nécessite un traitement prolongé et constitue un réservoir potentiel.

En résumé : conseils pratiques

Voici les points essentiels à retenir sur la leishmaniose viscérale :

• Maladie parasitaire grave transmise par le phlébotome, parfois mortelle sans traitement
• Trois signes cardinaux à connaître : fièvre prolongée + splénomégalie + amaigrissement
• Diagnostic à évoquer chez tout patient fébrile revenant d’une zone endémique (Méditerranée, Inde, Afrique de l’Est, Amérique latine)
• Tests diagnostiques : sérologie (rK39 rapide), PCR, examen direct après biopsie de moelle ou de rate
• Traitement curatif efficace : amphotéricine B liposomale en première intention, souvent en association
• Prévention : moustiquaire imprégnée, répulsifs, vêtements couvrants, vaccination du chien en zone méditerranéenne
• Consulter rapidement un médecin en cas de fièvre persistante au retour d’un voyage tropical, en signalant la zone visitée

Avec un diagnostic précoce et un traitement adapté, le pronostic de la leishmaniose viscérale est aujourd’hui favorable dans la grande majorité des cas. La sensibilisation des voyageurs et des professionnels de santé demeure néanmoins essentielle pour éviter les retards diagnostiques, encore trop fréquents dans les pays non endémiques.