L'hyperprolactinémie est un excès de prolactine dans le sang pouvant perturber la fertilité, les cycles menstruels et la libido. Découvrez ses causes, ses signes d'alerte et les options thérapeutiques actuelles.

Qu’est-ce que l’hyperprolactinémie ?

L’hyperprolactinémie désigne une élévation anormale du taux sanguin de prolactine, une hormone peptidique produite principalement par les cellules lactotropes de l’antéhypophyse (lobe antérieur de l’hypophyse). Chez l’adulte, les valeurs normales se situent généralement entre 5 et 25 ng/mL chez la femme et entre 3 et 15 ng/mL chez l’homme, avec des variations selon les laboratoires.

La prolactine joue un rôle central dans le déclenchement et le maintien de la lactation après l’accouchement, mais elle intervient aussi dans la régulation de la fonction reproductive, du métabolisme osseux, de l’immunité et du comportement maternel. Lorsque sa concentration augmente en dehors des situations physiologiques, on parle d’hyperprolactinémie pathologique.

Cette affection touche environ 0,4 % de la population générale et jusqu’à 5 à 14 % des patients consultant pour des troubles menstruels ou une infertilité. Elle constitue l’une des causes les plus fréquentes de perturbation endocrinienne chez la femme jeune et représente une étiologie importante de troubles de la fertilité chez l’homme.

Les causes de l’hyperprolactinémie

Causes physiologiques

Plusieurs situations normales entraînent une élévation transitoire de la prolactine :

• Grossesse et allaitement : la prolactine peut être multipliée par 10 à 20 pendant la grossesse, atteignant des taux de 200 à 400 ng/mL.
• Stress physique ou psychologique : effort intense, anxiété, douleur, prise de sang difficile.
• Sommeil : un pic nocturne physiologique est observé.
• Stimulation du mamelon ou de la paroi thoracique.
• Rapports sexuels, particulièrement chez la femme.

Causes pathologiques

Les causes pathologiques se divisent en plusieurs grandes catégories :

• Prolactinomes : tumeurs bénignes de l’hypophyse sécrétant de la prolactine. On distingue le microprolactinome (< 10 mm) et le macroprolactinome (≥ 10 mm).
• Hypothyroïdie : la baisse de thyroxine lève le frein exercé par la TRH sur la prolactine.
• Insuffisance rénale chronique : diminution de la clairance de la prolactine.
• Cirrhose hépatique et insuffisance hépatique.
• Lésions de la paroi thoracique : zona, brûlures, chirurgie.
• Adénomes hypophysaires non sécrétants dits « stalk effect » : la compression de la tige pituitaire interrompt le tonus inhibiteur dopaminergique.

Causes médicamenteuses

De nombreux médicaments peuvent entraîner une hyperprolactinémie iatrogène, parfois sévère :

• Antipsychotiques : halopéridol, rispéridone, olanzapine, clozapine (par blocage des récepteurs D2).
• Antidépresseurs : tricycliques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.
• Antiémétiques : métoclopramide, dompéridone.
• Estrogènes à forte dose et certaines pilules contraceptives.
• Antihypertenseurs : vérapamil, méthyldopa.

Symptômes et signes cliniques

Chez la femme

Les manifestations cliniques varient en fonction de l’intensité de l’hyperprolactinémie et de la durée d’évolution :

• Aménorrhée ou oligoménorrhée : disparition ou espacement des règles.
• Galactorrhée : écoulement mammaire lactescent, uni ou bilatéral, survenant en dehors de toute grossesse ou allaitement.
• Anovulation chronique responsable d’infertilité.
• Baisse de la libido et sécheresse vaginale.
• Ostéoporose secondaire à l’hypoestrogénie prolongée.

Chez l’homme

Les symptômes sont souvent plus tardifs et diagnostiqués à un stade avancé :

• Diminution de la libido et troubles érectiles.
• Gynécomastie parfois associée à une galactorrhée.
• Infertilité par altération de la spermatogenèse.
• Diminution de la masse musculaire.
• Ostéoporose.

Signes tumoraux

En cas de macroprolactinome, des symptômes neurologiques peuvent apparaître :

• Céphalées chroniques, souvent frontales ou rétro-orbitaires.
• Troubles visuels : hémianopsie bitemporale par compression du chiasma optique.
• Paralysie oculomotrice dans les formes invasives.
• Hypopituitarisme en cas d’atteinte des autres lignées cellulaires hypophysaires.

Diagnostic de l’hyperprolactinémie

Bilan biologique

Le diagnostic repose d’abord sur un dosage sanguin de la prolactine, idéalement réalisé le matin à jeun, après 20 minutes de repos, en évitant le stress et la stimulation mammaire. Un seul dosage anormal ne suffit pas : il doit être confirmé par un second prélèvement.

En fonction du taux :

• 25-100 ng/mL : hyperprolactinémie légère, souvent fonctionnelle ou médicamenteuse.
• 100-200 ng/mL : hyperprolactinémie modérée, microprolactinome possible.
• > 200 ng/mL : très évocateur d’un macroprolactinome.

Le bilan doit être complété par le dosage de la TSH (pour éliminer une hypothyroïdie), des gonadotrophines (LH, FSH), de l’estradiol ou de la testostérone, et de la fonction rénale et hépatique. Le dépistage de la macroprolactine (complexe prolactine-IgG) est recommandé pour éviter les faux positifs.

Imagerie hypophysaire

L’IRM hypophysaire avec injection de gadolinium est l’examen de référence pour visualiser l’hypophyse et rechercher un adénome. Elle précise la taille, la localisation et les extensions éventuelles de la tumeur. En cas de contre-indication, un scanner peut être proposé.

Examen ophtalmologique

Un champ visuel est systématiquement réalisé en cas de macroprolactinome ou de macroadénome non sécrétant, afin de dépister une compression du chiasma optique.

Traitements de l’hyperprolactinémie

Prise en charge étiologique

Le traitement dépend avant tout de la cause identifiée :

• Arrêt ou substitution du médicament responsable, si possible en accord avec le prescripteur.
• Traitement de l’hypothyroïdie par lévothyroxine.
• Prise en charge de l’insuffisance rénale ou hépatique.

Agonistes dopaminergiques

Les agonistes de la dopamine constituent le traitement de première intention des prolactinomes. Ils normalisent la prolactine dans 80 à 90 % des cas et réduisent la taille tumorale dans plus de 70 % des cas :

• Cabergoline (Dostinex®) : traitement de référence, administré 1 à 2 fois par semaine, mieux toléré que la bromocriptine.
• Bromocriptine (Parlodel®) : plus ancienne, utilisée notamment en début de grossesse ou en cas d’intolérance à la cabergoline.
• Quinagolide (Norprolac®) : alternative en cas d’effets secondaires.

Les effets indésirables les plus fréquents sont les nausées, les vertiges, l’hypotension orthostatique et, plus rarement, des troubles valvulaires cardiaques aux fortes doses.

Chirurgie et radiothérapie

La chirurgie transsphénoïdale est réservée aux cas résistants aux agonistes dopaminergiques, aux intolérances sévères ou aux complications visuelles urgentes. La radiothérapie stéréotaxique est utilisée en dernier recours en cas de tumeur agressive ou récidivante.

Cas particulier de la grossesse

Chez la femme enceinte, les agonistes dopaminergiques peuvent être poursuivis si nécessaire, mais la cabergoline est généralement interrompue dès la confirmation de la grossesse en cas de microprolactinome, en raison du passage transplacentaire. Une surveillance clinique et ophtalmologique est recommandée en cas de macroprolactinome.

Complications et suivi

L’hyperprolactinémie chronique non traitée peut entraîner une ostéoporose, une infertilité prolongée et, en cas de macroprolactinome, des complications neurologiques graves. Le suivi repose sur :

• Un dosage régulier de la prolactine tous les 3 à 6 mois au début du traitement.
• Une IRM de contrôle tous les 12 à 24 mois.
• Une ostéodensitométrie en cas d’hypoestrogénie persistante.
• Une surveillance cardiaque (échographie) lors de traitements prolongés par fortes doses de cabergoline.

Un essai d’arrêt du traitement peut être envisagé après au moins 2 ans de normalisation de la prolactine et de réduction tumorale significative, sous surveillance stricte, avec un risque de récidive de 30 à 50 %.

En résumé : conseils pratiques

Voici les points clés à retenir sur l’hyperprolactinémie :

• Toute galactorrhée inexpliquée ou trouble du cycle menstruel justifie un dosage de la prolactine.
• Les causes médicamenteuses doivent être systématiquement recherchées avant tout examen complémentaire.
• Le dosage doit être interprété en fonction du contexte clinique, du sexe et de la macroprolactine.
• La cabergoline est aujourd’hui le traitement de référence, avec une efficacité remarquable sur les prolactinomes.
• Une prise en charge spécialisée endocrinienne est recommandée en cas d’adénome ou d’hyperprolactinémie sévère.
• Chez la femme souhaitant concevoir, un suivi conjoint endocrinologue-gynécologue est essentiel pour optimiser la fertilité et sécuriser la grossesse.
• Ne jamais interrompre brutalement un agoniste dopaminergique sans avis médical, en raison du risque de rebond de la prolactine.