L'hydroxyzine est un antihistaminique utilisé comme anxiolytique, mais elle peut entraîner des complications parfois graves, notamment cardiaques et neurologiques. Cet article détaille ses effets indésirables, ses contre-indications et les précautions à prendre.

1. L’hydroxyzine : présentation d’un anxiolytique particulier

L’hydroxyzine, commercialisée notamment sous le nom d’Atarax, est une molécule appartenant à la classe des antihistaminiques de première génération (dérivés de la pipérazine). Bien qu’elle ait été initialement développée pour ses propriétés antiallergiques, elle est largement prescrite depuis plusieurs décennies pour ses effets sédatifs et anxiolytiques.

Son mécanisme d’action repose principalement sur le blocage des récepteurs H1 de l’histamine dans le système nerveux central, ce qui lui confère une action calmante sans appartenir à la famille des benzodiazépines. Elle présente également une activité anticholinergique et peut bloquer certains récepteurs sérotoninergiques et dopaminergiques, expliquant son efficacité sur l’anxiété, les manifestations psychosomatiques et le prurit.

Contrairement aux benzodiazépines, l’hydroxyzine n’entraîne pas de dépendance physique, ce qui en fait une alternative intéressante pour les patients à risque d’addiction. Cependant, elle n’est pas dénuée de complications, parfois sous-estimées.

2. Indications thérapeutiques principales

L’hydroxyzine dispose de plusieurs indications reconnues par les autorités de santé :

• Traitement de l’anxiété légère à modérée chez l’adulte, en particulier lorsque les benzodiazépines sont contre-indiquées ou mal tolérées
• Prémédication avant anesthésie pour ses propriétés sédatives
• Traitement du prurit (démangeaisons) associé à l’urticaire, la dermatite atopique ou les réactions allergiques
• Gestion de l’anxiété préopératoire et des troubles du sommeil d’origine anxieuse
• Traitement d’appoint dans certaines manifestations psychosomatiques

La posologie habituelle chez l’adulte varie de 50 à 100 mg par jour, répartis en plusieurs prises, avec une dose maximale recommandée de 100 mg en une seule prise et de 300 mg par jour chez l’adulte. Chez l’enfant, la dose est adaptée au poids corporel.

3. Effets indésirables fréquents

Même à doses thérapeutiques, l’hydroxyzine peut provoquer des effets secondaires qui doivent être connus des patients et des prescripteurs.

3.1. Somnolence et sédation

L’effet indésirable le plus fréquent est sans conteste la somnolence diurne, qui touche jusqu’à 20 à 30 % des patients traités. Cette sédation peut altérer significativement la capacité à conduire un véhicule ou à utiliser des machines dangereuses. Il est formellement déconseillé de prendre le volant lors de la mise en route du traitement.

3.2. Sécheresse buccale et effets anticholinergiques

En raison de son activité anticholinergique, l’hydroxyzine peut entraîner :

• Sécheresse de la bouche (xérostomie)
• Constipation
• Troubles de l’accommodation visuelle (vision floue)
• Rétention urinaire, particulièrement chez les hommes âgés
• Augmentation de la fréquence cardiaque

Ces effets sont généralement dose-dépendants et réversibles à l’arrêt du traitement.

3.3. Troubles digestifs et autres effets

Des nausées, vomissements, diarrhées ou douleurs abdominales peuvent survenir. Des céphalées, des vertiges et une fatigue générale sont également rapportés. Plus rarement, on observe des réactions allergiques cutanées, des tremblements ou des convulsions chez les sujets prédisposés.

4. Complications cardiovasculaires : un risque majeur sous-estimé

C’est probablement l’aspect le plus important à connaître concernant l’hydroxyzine : sa cardiotoxicité potentielle, qui a conduit les autorités sanitaires à renforcer les mises en garde.

4.1. Allongement de l’intervalle QT

L’hydroxyzine peut provoquer un allongement dose-dépendant de l’intervalle QT sur l’électrocardiogramme. Cet allongement expose à un risque de torsades de pointes, une arythmie ventriculaire potentiellement mortelle. Ce risque est accentué par :

• L’utilisation de doses élevées (supérieures à 100 mg par prise)
• L’association avec d’autres médicaments allongeant le QT
• Les anomalies électrolytiques préexistantes (hypokaliémie, hypomagnésémie)
• Les antécédents de troubles du rythme cardiaque

4.2. Conséquences réglementaires

Suite à des cas rapportés de troubles du rythme cardiaque, l’Agence européenne des médicaments (EMA) a imposé en 2015 des restrictions importantes : dose maximale de 100 mg par prise chez l’adulte, contre-indication chez les patients présentant un QT allongé ou prenant certains médicaments, et prudence chez les personnes âgées. Un électrocardiogramme peut être recommandé avant l’instauration du traitement chez les patients à risque.

5. Complications neurologiques et psychiatriques

5.1. Confusion et troubles cognitifs

Chez les personnes âgées, l’hydroxyzine peut provoquer une confusion mentale, une désorientation et des troubles de la mémoire. Son activité anticholinergique centrale en fait un médicament à éviter dans cette population selon les critères de Beers et de STOPP/START, qui listent les médicaments potentiellement inappropriés chez le sujet âgé.

5.2. Effets paradoxaux

Bien que rarement, certains patients présentent des effets paradoxaux à type d’agitation, d’anxiété majorée, d’insomnie, voire de crises convulsives. Ces réactions sont plus fréquentes chez l’enfant et nécessitent l’arrêt immédiat du traitement.

5.3. Risque de convulsions

L’hydroxyzine abaisse le seuil épileptogène et peut favoriser la survenue de crises convulsives, en particulier chez les patients épileptiques, lors de surdosages, ou chez les nourrissons et jeunes enfants. Ce risque impose une grande prudence chez les patients ayant des antécédents neurologiques.

6. Populations à risque et contre-indications

6.1. Personnes âgées

Les sujets âgés sont particulièrement vulnérables aux effets de l’hydroxyzine en raison d’un métabolisme hépatique réduit, d’une sensibilité accrue aux effets anticholinergiques et d’un risque plus élevé de chutes. Une réduction de la posologie (50 mg par jour maximum) et une surveillance clinique rapprochée sont indispensables.

6.2. Enfants et nourrissons

L’hydroxyzine n’est généralement pas recommandée chez les nourrissons de moins de 6 mois. Chez l’enfant, il faut respecter scrupuleusement la posologie en fonction du poids et surveiller l’apparition de signes de surexposition (somnolence excessive, agitation paradoxale, troubles neurologiques).

6.3. Grossesse et allaitement

L’hydroxyzine est déconseillée pendant la grossesse, particulièrement au premier trimestre, en raison de données animales montrant un risque tératogène. Son utilisation ne doit être envisagée que si strictement nécessaire. Elle passe dans le lait maternel et est contre-indiquée pendant l’allaitement.

6.4. Patients avec antécédents cardiaques

Toute pathologie cardiaque préexistante (insuffisance cardiaque, troubles du rythme, QT long congénital) constitue une contre-indication relative ou absolue. Un avis cardiologique est souvent recommandé avant la prescription.

7. Interactions médicamenteuses à surveiller

L’hydroxyzine présente de nombreuses interactions potentielles qui peuvent majorer ses complications :

• Dépresseurs du système nerveux central : benzodiazépines, opiacés, antidépresseurs, antipsychotiques, alcool — risque majoré de somnolence et de dépression respiratoire
• Médicaments allongeant le QT : certains antibiotiques (macrolides, fluoroquinolones), antifongiques azolés, antiarythmiques, antipsychotiques — risque accru de torsades de pointes
• Anticholinergiques : antiparkinsoniens, antispasmodiques, certains antidépresseurs — potentialisation des effets atropiniques
• Inhibiteurs du CYP3A4 : kétoconazole, érythromycine — augmentation des concentrations d’hydroxyzine

Il est essentiel que le médecin soit informé de l’ensemble du traitement en cours du patient avant toute prescription d’hydroxyzine.

8. Conseils pratiques et surveillance

8.1. Avant le traitement

Informer le médecin de vos antécédents cardiaques, neurologiques, de vos traitements en cours et de toute consommation d’alcool. Un électrocardiogramme peut être utile chez les patients à risque. Signaler une grossesse en cours ou un projet de grossesse.

8.2. Pendant le traitement

• Ne jamais dépasser la dose prescrite
• Éviser la consommation d’alcool, qui potentialise la sédation
• Ne pas conduire de véhicule tant que l’effet du médicament n’est pas connu
• Signaler tout symptôme inhabituel : palpitations, malaise, étourdissements, confusion
• Surveiller la survenue d’une sécheresse buccale excessive ou de troubles urinaires
• Bien s’hydrater, notamment en cas de forte chaleur (risque de coup de chaleur)

8.3. Signes d’alerte nécessitant un avis médical urgent

Contactez immédiatement un médecin en cas de : palpitations prolongées, sensation de malaise intense ou perte de connaissance, troubles visuels sévères, confusion brutale, tremblements anormaux, ou tout autre symptôme inquiétant persistant après la prise.

En résumé

L’hydroxyzine reste un anxiolytique utile et relativement bien toléré, mais sa prescription ne doit pas être banalisée. Ses principales complications incluent la somnolence, les effets anticholinergiques gênants, et surtout un risque cardiaque lié à l’allongement du QT potentiellement grave. Une utilisation prudente, le respect strict des doses, l’attention aux interactions médicamenteuses et une surveillance adaptée chez les personnes âgées ou à risque cardiaque sont les clés d’un traitement sûr et efficace.