Découverte anatomique du hiatus de Winslow, cette ouverture péritonéale reliant la grande et la petite cavité péritonéales, ainsi que des pathologies rares mais graves qui peuvent l'affecter.

Introduction au hiatus de Winslow

Le hiatus de Winslow, également appelé foramen omental, foramen épiploïque ou hiatus épiploïque, est une ouverture naturelle située dans le péritoine, à la face postérieure de l’abdomen. Cette structure anatomique, décrite pour la première fois par l’anatomiste danois Jacques-Bénigne Winslow au XVIIe siècle (1661), constitue un passage essentiel entre deux compartiments de la cavité péritonéale : la grande cavité (cavité péritonéale principale) et la petite cavité ou bourse omentale (arrière-cavité des épiploons).

Bien que le plus souvent méconnu du grand public, le hiatus de Winslow joue un rôle anatomique fondamental dans la mobilité et la répartition des viscères abdominaux. Il est également au centre d’une pathologie rare mais redoutable : la hernie interne à travers le hiatus de Winslow, urgence chirurgicale pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Cet article propose une exploration détaillée de cette structure, de sa description anatomique à ses implications cliniques.

Localisation et structure anatomique

Situation précise dans l’abdomen

Le hiatus de Winslow est une ouverture péritonéale situé à la face postérieure du ligament hépato-duodénal, qui constitue le bord libre du petit omentum (épiploon gastro-hépatique). Plus précisément, il se trouve à la jonction entre le duodénum, le foie et le pancréas, dans une zone appelée le pédicule hépatique.

Pour le visualiser, on peut se représenter la cavité abdominale comme suit : le foie repose à la partie supérieure droite, le duodénum (première portion) forme une courbe horizontale à sa droite, et le pancréas s’étend transversalement en arrière. Le hiatus de Winslow se situe précisément à la limite postérieure du ligament hépato-duodénal, permettant de glisser un doigt de la grande cavité péritonéale vers l’arrière-cavité.

Dimensions et forme

Le hiatus de Winslow présente des dimensions variables selon les individus. En moyenne, il mesure environ 2 à 3 centimètres de hauteur et permet normalement le passage d’un doigt. Sa forme est globalement ovalaire, délimitée par des structures anatomiques précises qui constituent ses bords.

Il est important de noter que le hiatus de Winslow n’est pas un véritable orifice au sens strict, mais plutôt un passage bordé par des replis péritonéaux qui en définissent les contours. Cette particularité explique pourquoi certaines conditions anatomiques ou pathologiques peuvent en modifier la taille et la perméabilité.

Les bords et rapports anatomiques du hiatus de Winslow

Description des limites anatomiques

Le hiatus de Winslow est délimité par quatre bords principaux, chacun correspondant à une structure anatomique identifiable :

• En avant : le bord libre du ligament hépato-duodénal, qui contient dans son épaisseur le pédicule portal : la veine porte, l’artère hépatique propre et le cholédoque (voie biliaire principale).
• En arrière : la veine cave inférieure (VCI), qui chemine verticalement le long de la colonne vertébrale et traverse le diaphragme.
• En haut : la queue du lobe caudé du foie (processus caudé ou lobe de Spiegel).
• En bas : la première portion du duodénum (D1), en regard de la tête du pancréas.

Rapports avec les organes voisins

Le hiatus de Winslow est entouré d’organes vitaux dont la connaissance est essentielle pour la chirurgie abdominale :

En arrière de lui se trouvent la veine cave inférieure et le pancréas, plus particulièrement la portion supérieure de la tête pancréatique et le col du pancréas. L’aorte abdominale chemine également à proximité, légèrement à gauche. En avant, le ligament hépato-duodénal contient les structures vasculaires et biliaires acheminant le sang et la bile vers le foie.

Ces rapports étroits expliquent pourquoi toute intervention chirurgicale dans cette zone nécessite une connaissance approfondie de l’anatomie pour éviter des lésions graves, notamment des hémorragies incontrôlables.

Embryologie et développement

Origine embryonnaire du hiatus

Le hiatus de Winslow résulte d’un processus complexe de rotation de l’estomac durant la vie embryonnaire. Au cours de la quatrième à la septième semaine de développement, l’estomac effectue une rotation de 90° dans le sens antihoraire autour de son axe longitudinal, ce qui entraîne un remodelage complet du péritoine et la formation de la bourse omentale.

Cette rotation a plusieurs conséquences : elle entraîne la migration du grand omentum (épiploon) vers le bas, crée l’arrière-cavité des épiploons et délimite progressivement le hiatus de Winslow à sa position définitive. Le mésogastre dorsal et le mésogastre ventral fusionnent partiellement pour constituer les structures péritonéales bordant cet orifice.

Variations anatomiques congénitales

Certaines variations anatomiques peuvent survenir et modifier la taille ou la configuration du hiatus de Winslow :

• Hiatus élargi : dans de rares cas, le hiatus peut être anormalement large, favorisant le passage de viscères.
• Absence de ligaments freinants : le défaut de certains ligaments péritonéaux peut augmenter la mobilité viscérale.
• Anomalies de rotation intestinale : les malformations de rotation de l’anse intestinale primitive peuvent modifier les rapports anatomiques du hiatus.
• Présence d’un récessus péritonéal aberrant : certains individus présentent un récessus herniaire préexistant à proximité du hiatus.

Ces variations sont généralement asymptomatiques et découvertes de manière fortuite lors d’examens d’imagerie ou d’interventions chirurgicales.

Le rôle physiologique du hiatus de Winslow

Fonction de communication péritonéale

Le hiatus de Winslow assure une communication entre la grande cavité péritonéale et la bourse omentale (petite cavité péritonéale). Cette communication permet :

• La circulation du liquide péritonéal entre les deux compartiments, favorisant les mécanismes de défense immunitaire.
• La distribution harmonieuse des pressions intra-abdominales entre les différents espaces péritonéaux.
• Une certaine mobilité viscérale lors des mouvements respiratoires et des changements de posture.

Implication dans la mobilité des viscères

En conditions normales, le hiatus de Winslow ne laisse passer que quelques structures anatomiques mineures, dont certains vaisseaux lymphatiques et du tissu conjonctif. Le passage de viscères à travers ce hiatus est un phénomène pathologique qui ne survient que dans des circonstances spécifiques, comme nous le verrons dans le chapitre suivant.

La connaissance de cette structure est également importante pour comprendre la diffusion de certaines pathologies : c’est par exemple par le hiatus de Winslow que des épanchements liquidiens (ascite, sang, pus) peuvent migrer d’un compartiment à l’autre, expliquant certaines présentations cliniques atypiques de pathologies péritonéales.

Les hernies internes à travers le hiatus de Winslow

Définition et fréquence

La hernie à travers le hiatus de Winslow (hernie foraminale de Winslow) est une pathologie rare mais grave, représentant environ 0,1 à 8 % de l’ensemble des hernies internes. Elle touche préférentiellement l’adulte entre 20 et 60 ans, avec une légère prédominance masculine. Dans près d’un tiers des cas, le diagnostic est posé en peropératoire, lors d’une laparotomie exploratrice.

Le plus souvent, c’est l’intestin grêle qui s’engage à travers le hiatus, suivi du côlon droit (cæcum, côlon ascendant avec un mésentère long) et plus rarement de l’épiploon ou du transverse.

Facteurs favorisants

Plusieurs facteurs anatomiques et mécaniques favorisent l’engagement herniaire :

• Un hiatus de Winslow anormalement large ou complaisant.
• Un mésentère commun ou un cæcum mobile (excès de mobilité du côlon droit).
• Un excès de longueur du mésentère de l’intestin grêle.
• Des augmentations brutales de la pression intra-abdominale : efforts physiques intenses, défécation, toux sévère.
• Perte de poids importante ou dénutrition sévère (réduction du tissu graisseux péritonéal).

Symptômes et complications

La hernie à travers le hiatus de Winslow se manifeste typiquement par :

• Des douleurs abdominales aiguës, souvent épigastriques ou peri-ombilicales, d’apparition brutale.
• Un occlusion intestinale avec vomissements, arrêt des matières et des gaz, distension abdominale.
• En cas d’évolution prolongée : ischémie et nécrose intestinale, avec risque de perforation et de péritonite.
• Plus rarement, une compression des voies biliaires par les viscères herniés (ictère, angiocholite).

Le taux de mortalité reste élevé, compris entre 30 et 50 % dans les formes compliquées avec nécrose intestinale, ce qui souligne la gravité de cette affection.

Diagnostic et prise en charge

Examens complémentaires

Le diagnostic de hernie à travers le hiatus de Winslow repose sur :

• Scanner abdomino-pelvien (CT-scan) : examen de référence, montrant le passage d’anses intestinales à travers le hiatus, avec souvent un aspect en « sac herniaire » dans la bourse omentale et des signes d’occlusion.
• Radiographies standards : peuvent montrer des niveaux hydro-aériques évocateurs d’une occlusion intestinale, mais sont moins spécifiques.
• Échographie abdominale : peut être utile en urgence mais reste opérateur-dépendante.
• Bilan biologique : recherche de signes de souffrance intestinale (lactates, leucocytose, déséquilibre acido-basique).

Traitement chirurgical

La prise en charge chirurgicale en urgence est la règle. L’intervention consiste en :

• Une laparotomie (le plus souvent médiane) ou une cœlioscopie selon les équipes et les situations.
• Une réduction de la hernie par manœuvres douces de traction des viscères herniés.
• L’évaluation de la viabilité intestinale : résection éventuelle des segments nécrosés ou ischémiques.
• La fermeture du hiatus est controversée : souvent réalisée par péritonisation, parfois évitée pour ne pas risquer de comprimer la veine porte ou le pédicule hépatique.
• L’épiplooplastie (utilisation du grand omentum pour occlure partiellement le hiatus) peut être envisagée.

En résumé

Le hiatus de Winslow est une structure anatomique péritonéale mineure mais essentielle à la compréhension de l’organisation de la cavité abdominale. Délimité par le ligament hépato-duodénal en avant, la veine cave inférieure en arrière, le lobe caudé du foie en haut et le duodénum en bas, il permet la communication entre la grande et la petite cavité péritonéale.

Points clés à retenir :

• Le hiatus de Winslow est une ouverture naturelle du péritoine dont la connaissance est essentielle pour les chirurgiens digestifs et les anatomistes.
• Les rapports anatomiques étroits avec le pédicule hépatique, la veine cave inférieure et le pancréas expliquent la gravité des situations pathologiques.
• La hernie à travers le hiatus de Winslow est rare mais représente une urgence chirurgicale avec un taux de mortalité élevé en cas de retard diagnostique.
• Une douleur abdominale aiguë associée à des signes d’occlusion intestinale doit rapidement conduire à un scanner abdominal pour confirmer ou infirmer cette hypothèse diagnostique.
• Toute suspicion clinique impose une prise en charge rapide dans un centre chirurgical afin de réduire les complications graves (nécrose intestinale, péritonite).
• La prévention repose sur le maintien d’un poids stable et l’évitement des efforts abdominaux excessifs chez les personnes à risque anatomique.

En somme, bien que souvent ignoré en dehors du milieu médical, le hiatus de Winslow mérite une attention particulière tant pour sa valeur pédagogique que pour ses implications cliniques potentiellement graves. Une meilleure compréhension de cette structure anatomique contribue à améliorer le diagnostic précoce et la prise en charge de ses complications.