L'hépatite D est une infection virale grave qui ne touche que les personnes déjà infectées par le virus de l'hépatite B. Découvrez ses modes de transmission, ses symptômes, son diagnostic et les traitements disponibles.

Qu’est-ce que l’hépatite D ?

L’hépatite D, également appelée hépatite delta, est une maladie infectieuse du foie causée par le virus de l’hépatite D (HDV). Ce virus, identifié pour la première fois en 1977 par le chercheur italien Mario Rizzetto, présente une particularité unique en virologie : il s’agit d’un virus défectif, c’est-à-dire qu’il ne peut se répliquer qu’en présence du virus de l’hépatite B (VHB). Cette dépendance stricte envers le VHB fait de l’hépatite D une infection obligatoirement associée à une infection par l’hépatite B.

Le virus delta appartient à la famille des Deltavirus et possède un génome à ARN circulaire unique. Il est le plus petit virus connu capable d’infecter les animaux et les humains. Sa co-infection ou surinfection avec le virus de l’hépatite B peut entraîner des formes particulièrement sévères d’hépatite chronique, avec un risque significativement accru de progression rapide vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire (cancer du foie).

Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), environ 5 % des personnes porteuses chroniques du virus de l’hépatite B dans le monde sont également infectées par le virus delta, ce qui représente près de 12 à 20 millions de personnes à travers la planète. Les régions les plus touchées sont l’Afrique subsaharienne, l’Asie centrale et orientale, le bassin amazonien, l’Europe de l’Est et certaines régions du Moyen-Orient.

Les modes de transmission du virus delta

Transmission par le sang et les liquides biologiques

Le virus de l’hépatite D se transmet principalement par contact direct avec du sang contaminé. Les voies de transmission les plus fréquentes incluent :

• Le partage de matériel d’injection chez les usagers de drogues par voie intraveineuse (seringues, aiguilles, cotons, cuillères)
• Les transfusions sanguines réalisées avant la mise en place du dépistage systématique (avant 1990 dans de nombreux pays)
• Les blessures par piqûre d’aiguille chez les professionnels de santé
• Le partage d’objets personnels coupants potentiellement contaminés (rasoirs, coupe-ongles, brosses à dents)

Transmission sexuelle

La transmission sexuelle est également possible, bien qu’elle soit moins fréquente que pour d’autres infections sexuellement transmissibles comme le VIH ou l’hépatite B. Le risque est plus élevé en cas de rapports sexuels non protégés, notamment avec de multiples partenaires, ou lors de rapports anaux réceptifs. Le virus est présent dans le sperme, les sécrétions vaginales et la salive en cas de saignement des gencives.

Transmission de la mère à l’enfant

La transmission périnatale (de la mère à l’enfant lors de l’accouchement) est possible mais relativement rare. Elle survient principalement lorsque la mère est porteuse chronique du VHB et du HDV. Le risque de transmission verticale est néanmoins inférieur à celui observé pour le virus de l’hépatite B seul.

Il est important de souligner que l’hépatite D ne se transmet pas par les contacts quotidiens comme les poignées de main, les étreintes, le partage de repas ou par voie aérienne (toux, éternuements).

Les différents types d’infection

La co-infection simultanée VHB/HDV

La co-infection se produit lorsqu’une personne non immunisée contre l’hépatite B est infectée simultanément par les virus VHB et HDV. Dans ce cas, le système immunitaire combat généralement les deux virus, et l’infection évolue vers la guérison dans 90 à 95 % des cas. Cependant, la co-infection peut provoquer une hépatite aiguë sévère, voire fulminante, dans environ 2 à 5 % des cas, avec un risque d’insuffisance hépatique aiguë potentiellement mortelle.

La surinfection HDV chez un porteur chronique du VHB

La surinfection survient lorsqu’une personne déjà porteuse chronique du virus de l’hépatite B contracte le virus delta. Cette situation est beaucoup plus préoccupante, car elle entraîne une hépatite chronique dans 70 à 90 % des cas. La surinfection accélère considérablement la progression vers la cirrhose : en moyenne, les patients développent une cirrhose en 5 à 10 ans, contre 20 à 30 ans pour une hépatite B chronique seule. Le risque de cancer du foie est également multiplié par trois.

Les symptômes de l’hépatite D

Phase aiguë

La phase aiguë de l’hépatite D peut être asymptomatique dans de nombreux cas, en particulier chez les enfants et les jeunes adultes. Lorsque des symptômes apparaissent, ils se manifestent généralement entre 3 et 7 semaines après l’exposition au virus et peuvent inclure :

• Une fatigue intense et persistante
• Une jaunisse (ictère) avec coloration jaune de la peau et du blanc des yeux
• Des urines foncées (couleur coca-cola ou thé foncé)
• Des selles décolorées (blanchâtres ou grises)
• Des douleurs abdominales localisées dans la région du foie (hypocondre droit)
• Des nausées, vomissements et perte d’appétit
• Une fièvre modérée
• Des douleurs articulaires et musculaires

Phase chronique

L’hépatite D chronique est souvent silencieuse pendant des années, avec des symptômes tardifs qui apparaissent lorsque les lésions hépatiques deviennent importantes. Les signes évocateurs d’une maladie hépatique avancée comprennent :

• Une fatigue chronique invalidante
• Une perte de poids inexpliquée
• Un œdème des jambes et des chevilles
• Une ascite (accumulation de liquide dans l’abdomen)
• Des troubles de la coagulation (ecchymoses faciles, saignements)
• Des confusions mentales (encéphalopathie hépatique) en cas d’insuffisance hépatique sévère

Le diagnostic de l’hépatite D

Dépistage initial

Le diagnostic de l’hépatite D repose sur des analyses sanguines spécifiques. Toute personne diagnostiquée comme porteuse du virus de l’hépatite B devrait être dépistée pour le HDV. Les tests sanguins permettent de détecter :

• Les anticorps anti-HDV totaux (IgG et IgM) qui indiquent une exposition passée ou actuelle au virus
• Les anticorps IgM anti-HDV qui signent une infection récente ou active
• L’ARN du HDV qui confirme une réplication virale active
• L’antigène HDV (HDAg) détectable dans le sérum ou le foie

Bilan complémentaire

Une fois l’infection confirmée, plusieurs examens complémentaires sont nécessaires pour évaluer l’atteinte hépatique :

• Le bilan hépatique complet (transaminases ALAT/ASAT, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine)
• La numération formule sanguine (NFS)
• Le taux de prothrombine (TP) et l’INR pour évaluer la fonction de synthèse du foie
• L’élastométrie hépatique (FibroScan) pour mesurer la fibrose du foie de manière non invasive
• L’échographie abdominale pour visualiser le foie et rechercher des signes de cirrhose ou de tumeur
• La biopsie hépatique dans certains cas pour évaluer précisément les lésions

Les traitements disponibles

Prise en charge classique

Pendant longtemps, le traitement de l’hépatite D chronique était limité. La peg-interféron alpha (pégylé) reste le traitement de référence historique, administré par injections sous-cutanées hebdomadaires pendant une durée minimale de 48 semaines. Ce traitement permet d’obtenir une réponse virologique (disparition de l’ARN du HDV) chez environ 25 à 30 % des patients, mais il s’accompagne d’effets secondaires fréquents : syndrome pseudo-grippal, fatigue, dépression, leucopénie et troubles thyroïdiens.

Nouvelles thérapies

Des avancées majeures ont été réalisées ces dernières années. Le bulevirtide (Hepcludex), approuvé en Europe en 2020, constitue une avancée thérapeutique significative. Ce médicament agit en bloquant l’entrée du virus dans les hépatocytes via le récepteur NTCP (transporteur d’acides biliaires). Administré en injection sous-cutanée quotidienne, il permet une diminution significative de la charge virale HDV chez la majorité des patients, souvent en association avec l’interféron pégylé ou un analogue nucléosidique du VHB.

D’autres molécules sont en cours de développement dans des essais cliniques, notamment des inhibiteurs de la réplication virale (lonafarnib, etc.) et des agents ciblant différentes étapes du cycle viral. La recherche thérapeutique est très active dans ce domaine.

Traitement de l’hépatite B sous-jacente

Le contrôle du virus de l’hépatite B est essentiel, car le HDV dépend du VHB pour sa réplication. Les analogues nucléosidiques comme l’entécavir, le ténofovir disoproxil ou le ténofovir alafénamide sont utilisés pour supprimer la réplication du VHB, réduire l’inflammation hépatique et ralentir la progression vers la cirrhose.

Surveillance et prise en charge des complications

Les patients atteints d’hépatite D chronique nécessitent un suivi médical régulier avec contrôle de la charge virale, évaluation de la fonction hépatique et dépistage du carcinome hépatocellulaire par échographie et dosage de l’alpha-fœtoprotéine tous les 6 mois. En cas de cirrhose décompensée, la transplantation hépatique peut être envisagée, bien que la récidive du HDV sur le greffon soit possible sans traitement préventif.

Prévention de l’hépatite D

La vaccination contre l’hépatite B : une protection efficace

La vaccination contre l’hépatite B constitue la mesure préventive la plus efficace contre l’hépatite D. Comme le virus delta ne peut se répliquer qu’en présence du VHB, toute personne immunisée contre l’hépatite B est automatiquement protégée contre l’hépatite D. Le vaccin contre l’hépatite B est très efficace (plus de 95 % de protection) et est inclus dans le calendrier vaccinal de nombreux pays.

Le schéma vaccinal standard comprend trois injections (à 0, 1 et 6 mois) ou deux injections chez l’adulte (à 0 et 1 mois) avec un rappel recommandé chez les personnes à risque. Les populations particulièrement concernées par la vaccination incluent :

• Les nouveau-nés de mères porteuses du VHB
• Les professionnels de santé
• Les partenaires sexuels de personnes infectées par le VHB
• Les usagers de drogues injectables
• Les personnes ayant des partenaires sexuels multiples
• Les voyageurs se rendant dans des zones de forte endémie
• Les personnes vivant avec le VIH ou atteintes d’autres maladies hépatiques

Mesures de prévention complémentaires

• Utiliser du matériel d’injection à usage unique et ne jamais partager seringues ou aiguilles
• Adopter des rapports sexuels protégés (préservatifs)
• Ne pas partager les objets personnels coupants (rasoirs, coupe-ongles, brosses à dents)
• Vérifier que les tatouages et piercings sont réalisés avec du matériel stérile à usage unique
• S’assurer du respect des normes d’hygiène lors de tout acte médical ou dentaire
• Effectuer un dépistage systématique pour les personnes à risque

Vivre avec l’hépatite D au quotidien

Le diagnostic d’hépatite D chronique nécessite une adaptation du mode de vie pour préserver la fonction hépatique. Il est recommandé d’éviter complètement la consommation d’alcool, qui accélère considérablement la progression de la fibrose hépatique. Une alimentation équilibrée de type méditerranéen, riche en fruits, légumes, céréales complètes et protéines maigres, est conseillée, en limitant les graisses saturées, les sucres raffinés et les aliments ultra-transformés.

La pratique d’une activité physique régulière et modérée contribue à maintenir un poids santé et à réduire la stéatose hépatique associée. Il convient également d’éviter l’automédication, en particulier le paracétamol à haute dose et certains médicaments potentiellement hépatotoxiques. Toute prise de médicament, y compris les plantes médicinales et les compléments alimentaires, doit être signalée au médecin traitant.

Un soutien psychologique peut être bénéfique pour les patients qui vivent avec cette maladie chronique. L’éducation thérapeutique et le contact avec des associations de patients aident à mieux comprendre la maladie et à gérer son impact sur la qualité de vie.

En résumé : points essentiels à retenir

• L’hépatite D est causée par un virus défectif qui ne peut se multiplier qu’en présence du virus de l’hépatite B (VHB).
• La transmission se fait principalement par le sang contaminé, lors de rapports sexuels non protégés ou de la mère à l’enfant.
• La surinfection d’un porteur chronique du VHB par le HDV est la situation la plus grave, évoluant vers la chronicité dans 70 à 90 % des cas.
• Le dépistage de l’hépatite D doit être systématiquement proposé à toute personne infectée par le VHB.
• La vaccination contre l’hépatite B reste le moyen de prévention le plus efficace contre l’hépatite D.
• De nouveaux traitements comme le bulevirtide offrent désormais des perspectives thérapeutiques prometteuses, en complément de l’interféron pégylé.
• Un suivi médical régulier est indispensable pour surveiller l’évolution de la maladie et dépister précocement d’éventuelles complications comme la cirrhose ou le cancer du foie.