L'hémoptysie désigne le rejet de sang par la bouche lors d'efforts de toux, provenant des voies respiratoires. Ce symptôme, parfois impressionnant, nécessite toujours une évaluation médicale rapide pour en identifier la cause et adapter la prise en charge.

Qu’est-ce que l’hémoptysie ? Définition et généralités

L’hémoptysie désigne l’expectoration de sang provenant des voies respiratoires situées sous les cordes vocales. Concrètement, il s’agit du rejet de sang par la bouche lors d’efforts de toux, le sang provenant des bronches, des poumons ou, plus rarement, de la trachée. Ce symptôme, souvent spectaculaire et angoissant pour le patient, nécessite toujours une évaluation médicale rigoureuse, car ses causes sont multiples et sa gravité variable.

Il est primordial de distinguer l’hémoptysie de deux situations qui peuvent prêter à confusion :

• L’hématémèse : rejet de sang d’origine digestive (estomac, œsophage), généralement accompagné de vomissements, avec un sang plus foncé, parfois mêlé à des aliments.
• L’épistaxis déglutie : saignement nasal postérieur dont le sang est avalé puis recraché. L’examen des fosses nasales permet alors de retrouver l’origine du saignement.

L’hémoptysie se caractérise par un sang rouge vif, aéré et mêlé à du mucus bronchique. Elle est souvent précédée d’une sensation de chatouillement thoracique ou d’un goût métallique dans la bouche.

Classification selon l’abondance

Les médecins classifient l’hémoptysie selon son volume :

• Crachat hémoptoïque : simples stries de sang dans les crachats.
• Hémoptysie de faible abondance : moins de 100 ml par 24 heures.
• Hémoptysie de moyenne abondance : entre 100 et 500 ml par 24 heures.
• Hémoptysie massive : plus de 500 ml par 24 heures, ou plus de 200 ml en une seule fois. Il s’agit d’une urgence vitale.

Quelles sont les causes de l’hémoptysie ?

Les causes d’hémoptysie sont nombreuses et variées. Elles touchent aussi bien les bronches que le parenchyme pulmonaire, les vaisseaux sanguins ou encore des pathologies systémiques.

Causes infectieuses

Les infections représentent une cause fréquente d’hémoptysie, particulièrement dans les pays en développement :

• Tuberculose pulmonaire : première cause mondiale d’hémoptysie, souvent responsable de cavernes qui érodent les vaisseaux.
• Pneumonies bactériennes : notamment celles à Staphylococcus aureus ou à Klebsiella pneumoniae.
• Abcès pulmonaire : collection de pus dans le parenchyme pulmonaire.
• Aspergillose pulmonaire : infection fongique, fréquente chez l’immunodéprimé.
• Bronchite aiguë : inflammation des bronches, souvent responsable de crachats hémoptoïques modérés.

Causes tumorales

• Cancer broncho-pulmonaire : principal cancer responsable d’hémoptysie chez le fumeur, par érosion vasculaire.
• Métastases pulmonaires : notamment de cancers du sein, du rein ou du côlon.
• Tumeurs carcinoïdes bronchiques : tumeurs neuroendocrines très vascularisées.

Causes bronchiques et pulmonaires bénignes

• Dilatation des bronches (bronchectasies) : dilatation anormale et permanente des bronches.
• Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : chez les patients fumeurs.
• Corps étrangers : inhalation accidentelle, surtout chez l’enfant.
• Traumatismes thoraciques : contusion pulmonaire, fractures costales.

Causes vasculaires et cardiaques

• Embolie pulmonaire : obstruction d’une artère pulmonaire.
• Hypertension artérielle pulmonaire.
• Malformations artério-veineuses pulmonaires.
• Rétrécissement mitral : maladie cardiaque valvulaire.
• Insuffisance cardiaque gauche avec œdème pulmonaire : expectoration de mousse rosée.
• Anévrysme de l’aorte thoracique : rupture possible dans les voies aériennes.

Causes hématologiques et iatrogènes

• Troubles de la coagulation : hémophilie, thrombopénie.
• Traitements anticoagulants : antivitamines K (AVK), héparine, anticoagulants oraux directs (AOD).
• Biopsie pulmonaire ou biopsie bronchique.
• Ventilation mécanique : traumatismes des voies aériennes.

Symptômes associés et signes de gravité

L’hémoptysie peut s’accompagner de nombreux symptômes qui orientent vers la cause et permettent d’évaluer la gravité.

Symptômes fréquemment associés

• Toux : presque toujours présente, parfois quinteuse.
• Douleur thoracique : en cas de pneumonie, embolie pulmonaire ou cancer.
• Fièvre : oriente vers une cause infectieuse.
• Dyspnée (essoufflement) : liée à l’envahissement bronchique ou à l’œdème pulmonaire.
• Amaigrissement et asthénie : signes évocateurs de cancer.
• Sueurs nocturnes : évocatrices de tuberculose.

Signes de gravité à reconnaître

Certains éléments signalent une hémoptysie potentiellement mortelle et imposent un appel immédiat au SAMU (15 en France) :

• Hémoptysie massive (plus de 200 ml en une fois ou plus de 500 ml par 24 heures).
• Détresse respiratoire aiguë avec saturation en oxygène basse.
• Hypotension artérielle et tachycardie (signes de choc hypovolémique).
• Altération de la conscience.
• Cyanose (coloration bleutée des lèvres et des extrémités).
• Signes d’anémie aiguë : pâleur intense, fatigue majeure, sueurs froides.

Quand consulter en urgence ?

Toute hémoptysie, même de faible abondance, doit faire l’objet d’une consultation médicale rapide dans les 24 à 48 heures. Certaines situations, en revanche, justifient un appel immédiat au SAMU ou un transfert aux urgences :

• Toute hémoptysie massive.
• Présence simultanée de difficultés respiratoires importantes.
• Maux de tête intenses ou confusion (évoquer une hypoxie cérébrale).
• Prise d’anticoagulants avec saignement abondant.
• Terrain fragile : personne âgée, insuffisant respiratoire, immunodéprimé.

En attendant les secours, il est recommandé d’installer la personne en position assise ou semi-assise, de la rassurer et de conserver les crachats dans un récipient pour permettre leur analyse par l’équipe médicale. Il faut également éviter de tousser si possible, car la toux aggrave le saignement.

Comment diagnostique-t-on l’hémoptysie ?

Le diagnostic repose sur une démarche méthodique combinant interrogatoire, examen clinique et examens complémentaires.

Interrogatoire médical

Le médecin recherche systématiquement :

• Les antécédents pulmonaires : tuberculose, cancer, BPCO, dilatation des bronches.
• Le tabagisme (facteur de risque majeur de cancer).
• Les expositions professionnelles : amiante, silice, charbon.
• La prise de médicaments : anticoagulants, antiagrégants plaquettaires.
• Les voyages récents en zone d’endémie tuberculeuse.
• Les signes associés : fièvre, douleur thoracique, amaigrissement.

Examen clinique

L’examen comprend l’auscultation pulmonaire (râles crépitants, sibilants, souffle tubaire), la recherche d’adénopathies (ganglions), l’examen cardiovasculaire (souffle cardiaque, signes d’insuffisance cardiaque) et la palpation abdominale à la recherche d’une hépatomégalie.

Examens complémentaires

• Radiographie thoracique : souvent normale au début, mais peut révéler une opacité, une caverne tuberculeuse ou une masse tumorale.
• Scanner thoracique avec injection (angio-TDM) : examen de référence pour localiser le saignement et identifier sa cause. Il permet de visualiser les vaisseaux bronchiques, l’arbre trachéo-bronchique et le parenchyme pulmonaire.
• Fibroscopie bronchique : exploration directe des voies aériennes à l’aide d’un endoscope souple. Elle permet de localiser précisément l’origine du saignement, de réaliser des biopsies et parfois d’effectuer un geste thérapeutique d’hémostase.
• Bilan biologique : numération formule sanguine (NFS), bilan de coagulation, groupage sanguin, gaz du sang artériel.
• Recherche de bacilles de Koch (BK) dans les crachats, à renouveler trois matins consécutifs.
• ECG et échocardiographie en cas de suspicion de cause cardiaque.

Traitements et prise en charge de l’hémoptysie

La prise en charge dépend de l’abondance de l’hémoptysie et de sa cause sous-jacente.

Mesures immédiates

• Hospitalisation systématique pour toute hémoptysie de moyenne ou grande abondance, en unité de soins intensifs si nécessaire.
• Position semi-assise et oxygénothérapie pour maintenir une bonne saturation.
• Voie veineuse avec perfusion pour permettre un remplissage rapide en cas de choc hémorragique.
• Antitussifs (codéine ou pholcodine) pour calmer la toux, qui aggrave le saignement.
• Surveillance continue : tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène, débit du saignement.

Traitements étiologiques

Le traitement ciblé sur la cause est indispensable pour éviter les récidives :

• Antibiotiques en cas d’infection bactérienne documentée.
• Antituberculeux (quadrithérapie) en cas de tuberculose.
• Antifongiques (voriconazole, amphotéricine B) en cas d’aspergillose.
• Chimiothérapie, radiothérapie ou chirurgie en cas de cancer broncho-pulmonaire.
• Anticoagulants (héparine) en cas d’embolie pulmonaire, avec surveillance stricte.

Traitements interventionnels

En cas d’hémoptysie massive ou persistante, des gestes peuvent stopper le saignement :

• Embolisation artérielle bronchique : technique de radiologie interventionnelle consistant à boucher les artères bronchiques responsables du saignement à l’aide de microparticules ou de coils. C’est aujourd’hui le traitement de référence des hémoptysies massives, avec un taux de succès supérieur à 80 %.
• Fibroscopie interventionnelle : application locale d’adrénaline diluée, coagulation au laser ou à l’argon-plasma, pose de clips hémostatiques.
• Intubation sélective : mise en place d’une sonde d’intubation dans la bronche controlatérale pour éviter l’inondation du poumon sain.
• Chirurgie thoracique (résection pulmonaire) : envisagée en dernier recours, lorsque les autres techniques ont échoué ou pour traiter la cause sous-jacente.

Prévention et suivi à long terme

La prévention repose largement sur la lutte contre les facteurs de risque modifiables et un suivi régulier après l’épisode aigu.

Mesures préventives

• Arrêt du tabac : mesure prioritaire pour réduire le risque de cancer broncho-pulmonaire et de BPCO.
• Vaccination : grippe annuelle, vaccin antipneumococcique (conjugué 13-valent puis polyosidique 23-valent chez les personnes à risque).
• Traitement précoce des infections respiratoires et des bronchites.
• Contrôle de l’exposition professionnelle : port de masques, surveillance médicale renforcée.
• Surveillance des anticoagulants : INR régulier pour les patients sous AVK, dosage des anticoagulants oraux directs.

Suivi médical

Un suivi régulier est indispensable après un épisode d’hémoptysie :

• Consultation de contrôle dans le mois suivant l’épisode.
• Scanner thoracique de contrôle à 3-6 mois, selon la cause identifiée.
• Fibroscopie de surveillance si nécessaire (cancer, dilatation des bronches).
• Éducation du patient : apprendre à reconnaître les signes de récidive et à réagir rapidement.

Conseils pratiques et en résumé

L’hémoptysie est un symptôme qui doit toujours être pris au sérieux. Voici les points essentiels à retenir pour réagir efficacement :

• Toute hémoptysie, même minime, justifie une consultation médicale rapide. Cracher du sang n’est jamais normal et nécessite un bilan étiologique complet.
• Les signes d’alerte sont : volume important, essoufflement marqué, malaise, pâleur, prise d’anticoagulants. Dans ces cas, appelez immédiatement le 15 (SAMU).
• En attendant les secours, restez assis ou demi-assis, respirez calmement et évitez de tousser autant que possible. Ne vous allongez pas à plat.
• Le diagnostic repose principalement sur le scanner thoracique avec injection et la fibroscopie bronchique, examens à la fois diagnostiques et parfois thérapeutiques.
• Les causes les plus fréquentes sont la tuberculose, le cancer du poumon, les infections bronchopulmonaires et la dilatation des bronches.
• L’arrêt du tabac est la mesure préventive la plus efficace, associée à la vaccination annuelle contre la grippe et au vaccin antipneumococcique.
• En cas de récidive, consultez sans tarder : il peut s’agir d’une rechute de la cause initiale ou de l’apparition d’une nouvelle pathologie.

Avec une prise en charge rapide et adaptée, le pronostic de l’hémoptysie dépend principalement de la cause sous-jacente. Les progrès de la radiologie interventionnelle, notamment l’embolisation artérielle bronchique, ont considérablement amélioré la prise en charge des formes graves, autrefois mortelles dans plus de 50 % des cas. Une vigilance raisonnable face à tout crachat sanglant reste cependant la meilleure garantie d’un diagnostic précoce et d’un traitement efficace.