L'entérocèle est une forme de prolapsus pelvien caractérisée par la descente de l'intestin grêle dans le bassin. Découvrez ses causes, ses symptômes, les examens permettant de la diagnostiquer et les différentes options thérapeutiques disponibles.

Qu’est-ce que l’entérocèle ?

L’entérocèle est une forme particulière de prolapsus des organes pelviens qui touche principalement les femmes. Elle se définit médicalement comme la hernie d’une anse de l’intestin grêle (le plus souvent l’iléon) à travers un defect du cul-de-sac de Douglas, c’est-à-dire l’espace péritonéal situé entre le rectum et le vagin. Cet intestin vient alors occuper ou bomber dans le espace rectovaginal, pouvant dans les formes évoluées affleurer à l’entrée du vagin ou même sortir par la vulve.

Définition médicale précise

Sur le plan anatomique, l’entérocèle correspond à une descente anormale des viscères digestifs dans la cavité pelvienne profonde. Le péritoine qui recouvre l’intestin grêle se déplie et s’invagine sous l’effet de la pression abdominale, formant ainsi une véritable « bourse » herniaire. Cette poche peut contenir non seulement de l’intestin grêle, mais parfois aussi du épiploon (grand omentum) ou, plus rarement, du côlon sigmoïde.

L’entérocèle s’inscrit fréquemment dans le cadre plus large d’un prolapsus génital composite, associé à un prolapsus de l’utérus (hystérocèle), de la vessie (cystocèle) ou du rectum (rectocèle). On parle alors de prolapsus « multi-organes » ou « global ».

Les différents types d’entérocèle

On distingue classiquement plusieurs formes selon la localisation de la hernie :

• L’entérocèle vraie : elle fait suite à un defect péritonéal congénital ou acquis entre le rectum et le vagin, indépendante de toute hystérectomie.
• L’entérocèle post-hystérectomie : elle survient après ablation de l’utérus, lorsque le cul-de-sac de Douglas n’a pas été correctement refermé ou se distend secondairement.
• L’entérocèle pulsionnelle : directement liée à l’hyperpression abdominale chronique.

Causes et facteurs de risque

Plusieurs mécanismes et facteurs favorisent l’apparition d’une entérocèle. Ils sont souvent intriqués et aggraissent mutuellement leur effet.

Facteurs anatomiques et hormonaux

• L’âge avancé : la prévalence augmente nettement après la ménopause, en raison de la carence en œstrogènes qui entraîne une atrophie des tissus conjonctifs et musculaires du périnée.
• La multiparité : les grossesses multiples, surtout avec des accouchements par voie basse difficiles, distendent et fragilisent le plancher pelvien.
• L’hystérectomie : l’ablation de l’utérus, en supprimant un « bouchon » naturel du petit bassin, favorise le comblement progressif du cul-de-sac de Douglas par les anses grêles.
• Les malformations congénitales : un defect péritonéal large présent dès la naissance.

Facteurs mécaniques et environnementaux

• L’obésité : un IMC supérieur à 30 multiplie par deux à trois le risque de prolapsus.
• La constipation chronique avec efforts de poussée répétés.
• La toux chronique (bronchopneumopathie chronique obstructive, tabagisme).
• Le port répété de charges lourdes, dans le cadre professionnel ou sportif.
• Les troubles du transit intestinal et la dyschésie.

Symptômes de l’entérocèle

Les manifestations cliniques sont très variables d’une femme à l’autre et dépendent du degré de la hernie ainsi que des prolapsus associés.

Symptômes gynécologiques et pelviens

• Sensation de pesanteur pelvienne, surtout en fin de journée ou après un effort.
• Sensation de boule vaginale ou de « quelque chose qui descend » au niveau de la vulve.
• Douleurs pelviennes diffuses, souvent à type de tiraillements.
• Gêne ou douleur lors des rapports sexuels (dyspareunie profonde).

Symptômes digestifs

• Constipation parfois opiniâtre, avec sensation d’évacuation incomplète.
• Douleur ou gêne à la défécation, améliorée par la pression digitale vaginale (manœuvre de réduction manuelle).
• Ballonnements abdominaux et flatulences.

Symptômes urinaires

• Pollakiurie (envies fréquentes d’uriner).
• Incontinence urinaire à l’effort, parfois masquée et qui apparaît après correction chirurgicale du prolapsus.
• Dysurie (difficulté à vider la vessie).

Diagnostic de l’entérocèle

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et d’examens complémentaires.

Examen clinique

Lors d’une consultation gynécologique, le médecin réalise un examen au spéculum et un toucher vaginal combined au toucher rectal. Il demande à la patiente de pousser (manœuvre de Valsalva) pour objectiver la descente des viscères. Le prolapsus est classifié en quatre stades selon la classification de Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) : du stade I (descente minime) au stade IV (procidence totale extériorisée).

Examens complémentaires

• Défécographie IRM (ou colpocystodéfécographie) : c’est l’examen de référence, qui visualise en dynamique la descente de l’intestin grêle dans le cul-de-sac de Douglas pendant l’effort de poussée.
• Défécographie conventionnelle : examen radiologique avec opacification barytée du rectum, du vagin et de la vessie.
• Échographie pelvienne périnéale : réalisée en dynamique, elle peut mettre en évidence la hernie intestinale.
• IRM pelvienne statique : utile pour rechercher des prolapsus associés et planifier la chirurgie.
• Bilan urodynamique : indiqué en cas de symptômes urinaires associés, avant toute chirurgie.

Options de traitement

La prise en charge est adaptée au degré du prolapsus, à l’âge, au souhait de la patiente, à son état de santé général et à la présence d’éventuels prolapsus associés.

Traitements conservateurs

• Rééducation périnéale : exercices de renforcement du plancher pelvien (méthode de Kegel, électrostimulation, biofeedback), réalisés avec un kinésithérapeute spécialisé. Ils sont surtout efficaces dans les stades débutants.
• Pessaire vaginal : dispositif en silicone ou en caoutchouc placé dans le vagin pour soutenir les organes. Il existe plusieurs formes (anneau, cube, donut, Gelhorn). C’est une alternative à la chirurgie chez les patientes âgées ou ne souhaitant pas être opérées. Il nécessite un suivi régulier pour éviter les complications (ulcérations, infections).
• Mesures hygiéno-diététiques : prise en charge de la constipation, perte de poids, arrêt du tabac, traitement de la toux chronique, éviter le port de charges lourdes.
• Traitement hormonal local : application d’œstrogènes par voie vaginale chez la femme ménopausée pour trophicité des tissus.

Traitement chirurgical

La chirurgie est envisagée en cas d’échec du traitement conservateur ou de prolapsus symptomatique sévère. Plusieurs techniques existent :

• Promontofixation cœlioscopique : technique de référence consistant à fixer une prothèse synthétique (en polypropylène) au ligament prévertébral (promontoire sacré) et au col vaginal ou à la paroi vaginale antérieure. Elle corrige simultanément le prolapsus de la voûte vaginale et l’entérocèle.
• Rectopexie ventrale : indiquée surtout en cas de prolapsus rectal associé, elle fixe le rectum au promontoire.
• Réparation vaginale avec plaque prothétique : abord par voie basse, utilisé dans certains cas, bien que le risque d’exposition prothétique vaginale soit plus élevé.
• Technique du douglassectomie : résection du cul-de-sac de Douglas pour supprimer la hernie, souvent associée à d’autres gestes.
• Hystérectomie vaginale avec colpocléisis : technique de fermeture vaginale proposée aux patientes très âgées ne souhaitant plus avoir de rapports sexuels.

Les complications possibles de la chirurgie sont l’infection, l’hémorragie, les douleurs chroniques, la dyspareunie, l’exposition de prothèse (5 à 10 % des cas) et le risque de récidive (15 à 30 % à 10 ans selon les séries).

Prévention et hygiène de vie

Même si certains facteurs comme la génétique ou l’âge ne peuvent être modifiés, plusieurs mesures permettent de limiter le risque d’apparition ou d’aggravation.

• Pratiquer régulièrement des exercices du périnée, idéalement encadrés par un professionnel, avant même l’apparition des premiers symptômes.
• Maintenir un poids santé, avec un IMC idéalement inférieur à 25.
• Lutter contre la constipation : hydratation suffisante (1,5 L d’eau par jour), alimentation riche en fibres (fruits, légumes, céréales complètes), activité physique régulière.
• Adopter une bonne posture défécatoire : pieds surélevés sur un petit tabouret (position accroupie) pour aligner le rectum et faciliter l’évacuation sans effort.
• Éviter le port répété de charges lourdes et apprendre à soulever avec les cuisses et non en poussant sur le périnée.
• Arrêter le tabac pour diminuer la toux chronique et améliorer la trophicité tissulaire.
• Consulter un kinésithérapeute spécialisé après l’accouchement, même en l’absence de symptômes.

Vivre avec une entérocèle

Le retentissement sur la qualité de vie peut être important : gêne physique, impact sur la sexualité, anxiété, retrait social. Une prise en charge globale est souvent nécessaire.

Suivi médical

Un suivi régulier avec un gynécologue ou un urologue spécialisé en pelvi-périnéologie est indispensable. En cas de pessaire, il doit être changé et nettoyé tous les 4 à 6 mois. Après chirurgie, des consultations de contrôle sont prévues à 6 semaines, 6 mois, puis annuellement.

Soutien psychologique

Le prolapsus peut entraîner une perte d’estime de soi, des troubles de l’image corporelle et une dépression réactionnelle. N’hésitez pas à en parler à votre médecin ou à consulter un professionnel de santé mentale si le moral est durablement affecté.

Activité physique adaptée

Certains sports sont déconseillés (haltérophilie, course à pied intensive, trampoline), tandis que d’autres sont recommandés : nage, yoga (en évitant certaines postures inversées), pilates, marche nordique, vélo. La reprise d’une activité physique doit être progressive.

En résumé

L’entérocèle est une pathologie fréquente mais encore sous-diagnostiquée, qui touche majoritairement les femmes ménopausées et multipares. Elle résulte d’une combinaison de facteurs : faiblesse des tissus conjonctifs, hyperpression abdominale, déséquilibres hormonaux et traumatismes obstétricaux.

Le diagnostic repose sur l’examen clinique complété par une défécographie IRM. Le traitement va de la rééducation périnéale et du pessaire dans les formes légères à la chirurgie prothétique par cœlioscopie dans les formes avancées, avec des résultats fonctionnels le plus souvent satisfaisants.

Points clés à retenir :

• L’entérocèle est une descente de l’intestin grêle dans le cul-de-sac de Douglas.
• Elle s’associe fréquemment à d’autres prolapsus (vessie, utérus, rectum).
• La prévention repose sur le renforcement du périnée, la lutte contre la constipation et le maintien d’un poids santé.
• Toute boule vaginale ou pesanteur pelvienne persistante doit conduire à consulter.
• Des solutions efficaces, conservatrices ou chirurgicales, existent à tous les stades.