L'endophtalmie est une infection grave de l'intérieur de l'œil, urgence ophtalmologique pouvant entraîner une perte de vision irréversible si elle n'est pas traitée rapidement.

Qu’est-ce que l’endophtalmie ?

L’endophtalmie est une inflammation sévère qui touche les structures internes de l’œil, à savoir l’humeur aqueuse, le corps vitré et parfois la rétine. Dans la grande majorité des cas, cette pathologie est d’origine infectieuse, bien que des formes stériles (non infectieuses) puissent exister, notamment après certaines chirurgies intraoculaires.

Il s’agit d’une urgence ophtalmologique absolue. Sans une prise en charge rapide et adaptée, l’endophtalmie peut entraîner une perte de vision irréversible, voire la perte anatomique complète de l’œil dans les formes les plus sévères. Sa prévalence est estimée entre 0,03 % et 0,15 % après chirurgie de la cataracte, ce qui en fait la complication postopératoire la plus redoutée par les chirurgiens ophtalmologistes.

Une affection grave à ne pas confondre avec une simple conjonctivite

L’endophtalmie se distingue des infections plus superficielles comme la conjonctivite ou la kératite. L’inflammation atteint en effet des tissus profonds et fragiles, mettant en jeu la fonction visuelle à long terme. Cette gravité justifie une hospitalisation en urgence dans la majorité des cas.

Les causes et facteurs de risque de l’endophtalmie

On distingue classiquement deux grandes formes d’endophtalmie selon l’origine de l’infection.

Endophtalmie exogène

Elle représente environ 90 % des cas. Les micro-organismes pénètrent dans l’œil depuis l’extérieur, à travers une brèche dans le globe oculaire. Les situations les plus fréquentes sont :

• La chirurgie de la cataracte (phacoémulsification), principale cause avec un risque estimé entre 0,03 % et 0,15 %.
• Les injections intravitréennes (IVT) répétées d’anti-VEGF dans le traitement de la DMLA, du diabète ou des œdèmes maculaires.
• Les traumatismes oculaires perforants, qui présentent un risque d’infection nettement plus élevé que la chirurgie programmée.
• Les chirurgies du glaucome, de la cornée ou de la rétine.

Endophtalmie endogène

Plus rare (5 à 10 % des cas), elle résulte d’une dissémination hématogène de germes à partir d’un foyer infectieux distant : septicémie, endocardite, infection urinaire, abcès hépatique, infection digestive. Elle est favorisée par l’immunodépression, le diabète, la toxicomanie intraveineuse ou la pose de cathéters veineux centraux.

Les principaux germes responsables

Les bactéries à Gram positif dominent largement le tableau :

• Staphylococcus epidermidis : le plus fréquent après chirurgie (40 à 70 % des cas), germe de la flore cutanée.
• Staphylococcus aureus : responsable de formes plus sévères.
• Streptocoques et entérocoques : associés à un pronostic plus sombre.
• Bacilles à Gram négatif (Pseudomonas, Haemophilus) : plus rares mais redoutables.
• Champignons (Candida, Aspergillus) : surtout dans les endophtalmies endogènes.

Symptômes : comment reconnaître l’endophtalmie

Les manifestations apparaissent généralement entre 3 jours et 2 semaines après l’acte déclencheur, avec un pic autour du 5e jour postopératoire. Les formes fongiques peuvent se révéler plus tardivement, parfois plusieurs semaines après.

Signes fonctionnels

• Baisse de l’acuité visuelle brutale et importante, parfois jusqu’à la simple perception lumineuse.
• Douleur oculaire profonde, lancinante, souvent plus intense que dans une inflammation banale.
• Sensation de corps étranger et photophobie marquée.
• Apparition de mouches volantes (myodésopsies) et d’éclairs lumineux.
• Œil rouge avec œdème palpébral parfois associé.

Signes observés à l’examen

L’ophtalmologue met en évidence les éléments suivants :

• Un hypopion (présence de pus dans la chambre antérieure) dans environ 75 % des cas.
• Un œdème cornéen avec infiltrats inflammatoires.
• Une hyalite dense (inflammation du vitré) parfois appelée « abcès du vitré ».
• Une hypertonie ou au contraire une hypotonie du globe oculaire.
• Une rougeur conjonctivale intense prédominant autour de la cornée (cercle périkératique).

Diagnostic de l’endophtalmie

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et microbiologiques combinés.

Examen clinique et interrogatoire

L’ophtalmologue s’enquiert des antécédents chirurgicaux récents, des injections intravitréennes, de tout traumatisme oculaire et de l’existence d’un terrain à risque (diabète, immunodépression). L’examen à la lampe à fente et l’ophtalmoscopie indirecte précisent l’étendue des lésions.

Ponction de chambre antérieure et prélèvement vitréen

Ces prélèvements sont indispensables pour identifier le germe en cause et adapter le traitement. Le vitré peut être prélevé par :

• Ponction à l’aiguille fine via la pars plana.
• Aspiration lors d’une vitrectomie diagnostique.

Les échantillons sont envoyés au laboratoire pour examen direct, culture bactériologique et fongique, et parfois PCR (amplification génique) lorsque la culture reste négative, ce qui survient dans 30 à 40 % des cas.

Examens complémentaires

L’échographie oculaire en mode B est très utile pour évaluer la densité de l’opacité vitréenne, surtout si le fond d’œil est inaccessible. Elle permet aussi de rechercher un décollement de rétine associé. Des hémocultures et un bilan infectieux complet sont systématiquement réalisés dans les formes endogènes présumées.

Traitements disponibles

La prise en charge doit être initiée sans délai dans une structure spécialisée. L’Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), menée dans les années 1990, reste l’étude de référence qui guide encore largement la stratégie thérapeutique actuelle.

Antibiothérapie intravitréenne

Le traitement de première intention repose sur l’injection intraoculaire d’antibiotiques à fort pouvoir de pénétration :

• Vancomycine (1 mg/0,1 mL) ciblant les cocci à Gram positif, y compris les staphylocoques résistants à la méticilline.
• Ceftazidime (2,25 mg/0,1 mL) ou amikacine couvrant les bacilles à Gram négatif.

Une bi-antibiothérapie est habituellement administrée dans l’attente des résultats bactériologiques. Dans les formes fongiques, on utilise la voriconazole ou l’amphotéricine B intravitréens, parfois associés à un traitement antifongique systémique.

Vitrectomie postérieure

Cette intervention chirurgicale consiste à retirer le vitré infecté et à permettre une meilleure diffusion des antibiotiques. Selon les recommandations de l’EVS :

• Elle est recommandée d’emblée lorsque l’acuité visuelle initiale est réduite à la simple perception lumineuse ou moins.
• Elle peut être envisagée en différé si la réponse au traitement médical est insuffisante.

De nombreux experts élargissent aujourd’hui ces indications grâce aux progrès des machines de vitrectomie 25 ou 27 gauge et à l’arrivée de nouveaux antibiotiques.

Traitements complémentaires

Plusieurs mesures adjuvantes améliorent le pronostic :

• Corticothérapie intravitréenne (dexaméthasone) pour limiter l’inflammation destructrice, mais son usage reste débattu en raison du risque infectieux.
• Antibiothérapie systémique (moxifloxacine, imipénème) en complément pour les germes à diffusion extraoculaire ou en cas d’endophtalmie endogène.
• Collyres antibiotiques et mydriatiques (atropine) pour prévenir les synéchies iriennes et traiter l’infection de surface.
• Antalgiques et anti-inflammatoires pour le confort du patient.

Évolution et pronostic visuel

Malgré les progrès thérapeutiques, le pronostic de l’endophtalmie demeure réservé et constitue un enjeu majeur en ophtalmologie moderne.

Les complications possibles

• Décollement de la rétine tractionnel ou rhegmatogène survenant dans 10 à 20 % des cas.
• Glaucome secondaire ou au contraire hypotonie chronique évoluant vers la phtyse du globe.
• Œdème maculaire cystoïde persistant et atrophie rétinienne.
• Perte anatomique de l’œil dans 1 à 3 % des cas, nécessitant éviscération ou énucléation.

Facteurs pronostiques

Plusieurs éléments influencent le résultat visuel final :

• Le type de germe : les streptocoques et bacilles à Gram négatif donnent les pires pronostics.
• Le délai entre les premiers symptômes et la prise en charge spécialisée.
• L’acuité visuelle initiale : meilleure elle est, meilleur est le pronostic.
• La présence initiale d’un hypopion important ou d’une atteinte rétinienne étendue.

Seulement environ 50 à 60 % des patients récupèrent une acuité visuelle utile (> 1/10) après une endophtalmie postopératoire, ce qui souligne la sévérité de cette pathologie.

Prévention de l’endophtalmie

La prévention reste la meilleure arme contre cette pathologie redoutable. Elle repose sur une stratégie globale, du bloc opératoire au domicile du patient.

Mesures préopératoires

• Dépistage et traitement des infections préexistantes : conjonctivite, blépharite, dacryocystite, infection dentaire.
• Antisepsie cutanée et oculaire rigoureuse (povidone iodée à 5 % pour les culs-de-sac conjonctivaux).
• Pose de protocoles chirurgicaux stricts et utilisation de matériel à usage unique lorsque cela est possible.

Mesures peropératoires

• Asepsie parfaite du champ opératoire et du matériel.
• Limitation des manipulations inutiles et fermeture étanche des incisions.
• Utilisation d’antibiotiques en chambre antérieure (intracamérulaire) en fin d’intervention : la cefuroxime intracamérulaire a montré une réduction significative du taux d’endophtalmie postopératoire selon l’étude ESCRS publiée en 2007.

Mesures postopératoires et éducation du patient

• Instillation de collyres antibiotiques postopératoires selon les protocoles en vigueur.
• Information claire du patient sur les signes d’alerte nécessitant une consultation urgente : douleur oculaire nouvelle, baisse de vision, rougeur persistante, écoulement.
• Surveillance renforcée en cas d’injections intravitréennes répétées et respect strict des règles d’asepsie lors de chaque injection.
• Port d’une protection oculaire pour éviter tout traumatisme dans les jours suivant l’intervention.

Conseils pratiques et quand consulter

L’endophtalmie est une urgence où chaque heure compte. Voici les messages essentiels à retenir :

• Toute baisse de vision associée à une douleur oculaire dans les suites d’une chirurgie ou d’une injection intraoculaire doit faire consulter en urgence.
• Ne pas attendre le lendemain ni la fin du week-end : se rendre directement aux urgences ophtalmologiques les plus proches ou appeler le chirurgien opérateur.
• Suivre rigoureusement le traitement postopératoire prescrit, y compris la durée exacte des collyres antibiotiques et anti-inflammatoires.
• Se laver soigneusement les mains avant toute manipulation des yeux ou de la paupière.
• Signaler au chirurgien tout antécédent d’infection oculaire ou de terrain à risque avant une opération programmée.
• Pour les patients diabétiques ou immunodéprimés, veiller à un bon équilibre général et traiter rapidement tout foyer infectieux à distance (dentaire, urinaire, cutané).
• Ne jamais interrompre un traitement antibiotique sans avis médical, même en cas d’amélioration rapide des symptômes.

Grâce aux progrès de l’asepsie, de l’antibioprophylaxie et des techniques chirurgicales micro-invasives, l’incidence de l’endophtalmie a nettement diminué au cours des dernières décennies. Néanmoins, la vigilance doit rester maximale car le pronostic visuel reste engagé dès l’apparition de l’infection. Une prise en charge rapide dans un centre spécialisé reste le meilleur garant de la préservation de la vision et de l’intégrité anatomique de l’œil.