Le cancer du rectum est une tumeur maligne fréquente. Découvrez ses causes, ses signes d'alerte, les examens de diagnostic et les options thérapeutiques disponibles aujourd'hui.

Qu’est-ce que le cancer du rectum ?

Le cancer du rectum est une tumeur maligne qui se développe à partir des cellules de la muqueuse rectale, dans la dernière portion du gros intestin, située entre le côlon sigmoïde et le canal anal. Il représente environ 30 à 40 % des cancers colorectaux, qui figurent parmi les cancers les plus fréquents dans le monde et la deuxième cause de décès par cancer en France.

Sur le plan anatomique, le rectum mesure environ 12 à 15 cm de long et se divise en trois parties : le rectum supérieur (ou pelvien), le rectum moyen et le rectum inférieur (ou périnéal). Cette localisation est essentielle à considérer, car elle influence directement la stratégie thérapeutique et le pronostic de la maladie.

Dans la majorité des cas, le cancer du rectum se développe lentement à partir d’une lésion précancéreuse appelée polype (adénome). Cette transformation, appelée séquence adénome-cancer, s’étale généralement sur 10 à 15 ans, offrant une fenêtre d’opportunité importante pour le dépistage et la prévention.

Causes et facteurs de risque

Le cancer du rectum est une maladie multifactorielle, résultant de l’interaction entre des prédispositions génétiques et des facteurs environnementaux.

Facteurs liés au mode de vie

• Alimentation : consommation excessive de viandes rouges, de charcuteries, d’aliments ultra-transformés et pauvres en fibres
• Sédentarité : le manque d’activité physique régulière augmente le risque d’environ 25 %
• Surpoids et obésité : facteur de risque indépendant, particulièrement chez l’homme
• Tabac et alcool : synergiques dans la survenue de nombreux cancers digestifs
• Diabète de type 2 : associé à un risque accru de cancer colorectal

Facteurs médicaux et personnels

• Âge : le risque augmente significativement après 50 ans
• Antécédents personnels : polypes adénomateux, maladie inflammatoire chronique de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)
• Antécédents familiaux : un parent au premier degré atteint d’un cancer colorectal multiplie le risque par 2 à 4
• Radiothérapie pelvienne : pour un autre cancer (prostate, utérus)

Prédispositions génétiques

Certaines formes héréditaires représentent 5 à 10 % des cas. Les principales sont la polypose adénomateuse familiale (PAF) et le syndrome de Lynch (HNPCC), qui justifient un suivi spécifique dès le plus jeune âge.

Symptômes du cancer du rectum

Les signes cliniques du cancer du rectum sont souvent tardifs et peu spécifiques au début, ce qui explique l’importance du dépistage. Toutefois, certains symptômes doivent alerter et motiver une consultation rapide.

Signes digestifs

• rectorragies : présence de sang rouge ou de caillots dans les selles, souvent mêlés à celles-ci
• Troubles du transit : alternance diarrhée-constipation, fausses envies (ténesme), sensation d’évacuation incomplète
• Douleurs rectales : surtout en cas de tumeur volumineuse
• Modification du calibre des selles : selles en « rubans » ou très fines

Signes généraux

• Fatigue persistante, souvent liée à une anémie ferriprive
• Perte de poids inexpliquée
• Perte d’appétit
• Fièvre intermittente

Signes tardifs

Lorsque la tumeur est volumineuse, elle peut provoquer une occlusion intestinale, des douleurs pelviennes intenses, ou encore des complications locales (perforation, fistule). À un stade métastatique, les symptômes dépendent des organes atteints : foie (ictère, hépatomégalie), poumon (toux, essoufflement), os (douleurs).

Attention : la présence d’un ou plusieurs de ces symptômes ne signifie pas nécessairement qu’il s’agit d’un cancer, mais impose un avis médical rapide. Les hémorroïdes, par exemple, peuvent aussi provoquer des rectorragies.

Diagnostic du cancer du rectum

Le diagnostic repose sur un faisceau d’examens cliniques, biologiques et d’imagerie. Plus le diagnostic est précoce, meilleures sont les chances de guérison.

Examen clinique

Le toucher rectal est un examen simple, indolore et pourtant essentiel. Il permet de palper la partie basse du rectum et de détecter environ 50 % des tumeurs rectales. Il est systématiquement complété par un interrogatoire complet sur les antécédents personnels et familiaux.

Examens endoscopiques

• Rectoscopie : exploration du rectum à l’aide d’un tube rigide, réalisée souvent sans anesthésie
• Coloscopie totale : examen de référence qui permet d’explorer tout le côlon, de détecter la tumeur, d’évaluer son étendue et de réaliser des biopsies
• Biopsie : indispensable pour confirmer le diagnostic et préciser le type histologique (adénocarcinome dans 95 % des cas)

Examens d’imagerie

• IRM pelvienne : examen de référence pour évaluer l’extension locorégionale (envahissement de la paroi, des ganglions, du mésorectum)
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : recherche de métastases à distance (foie, poumon)
• TEP-scanner : utile en cas de suspicion de récidive ou pour le bilan d’extension
• Écho-endoscopie rectale : précise le degré d’invasion pariétale pour les petites tumeurs

Marqueurs biologiques

Le dosage de l’ACE (antigène carcino-embryonnaire) est réalisé avant traitement. Son taux n’est pas spécifique, mais son évolution est utile pour le suivi post-thérapeutique et la détection précoce des récidives.

Stades de la maladie

La classification la plus utilisée est la classification TNM (Tumor, Node, Metastasis) de l’UICC, qui décrit l’extension de la tumeur (T), l’atteinte ganglionnaire (N) et la présence de métastases (M).

Stade I

Tumeur limitée à la sous-muqueuse (T1) ou à la musculeuse (T2), sans atteinte ganglionnaire ni métastase. Le taux de guérison dépasse 90 %.

Stade II

Tumeur envahissant la séreuse ou les tissus péricoliques/périrectaux (T3-T4), sans atteinte ganglionnaire.

Stade III

Présence de métastases ganglionnaires régionales, quelle que soit l’extension pariétale.

Stade IV

Présence de métastases à distance (foie, poumon, péritoine). Le taux de survie à 5 ans est de l’ordre de 10 à 15 %.

Traitements du cancer du rectum

La prise en charge est décidée lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) associant chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, gastro-entérologues et pathologistes. Le traitement diffère de celui du cancer du côlon en raison de la localisation pelvienne, plus complexe chirurgicalement.

Chirurgie

Pilier du traitement curatif, elle vise à retirer la tumeur avec des marges saines.

• Exérèse totale du mésorectum (TME) : technique de référence réduisant le risque de récidive locale
• Résection antérieure : pour les tumeurs du rectum supérieur et moyen, avec conservation du sphincter anal
• Amputation abdomino-périnéale : pour les tumeurs très basses, avec colostomie définitive
• Exérèse locale transanale : réservée aux petites tumeurs T1 à faible risque
• Chirurgie mini-invasive : cœlioscopie ou robotique, réduisant la douleur et la durée d’hospitalisation

Radiothérapie

Souvent administrée avant la chirurgie (radiochimiothérapie néoadjuvante) pour les tumeurs localement avancées, afin de réduire leur volume et le risque de récidive locale. Elle peut être courte (5 séances) ou longue (25 à 28 séances) selon le stade.

Chimiothérapie

Associée à la radiothérapie ou administrée en complément, elle utilise des protocoles à base de 5-FU (fluorouracile), capécitabine, oxaliplatine ou irinotécan. En situation métastatique, elle peut être associée à des thérapies ciblées (bévacizumab, cétuximab, panitumumab) selon le statut moléculaire de la tumeur.

Immunothérapie

Une avancée majeure récente : les patients présentant une instabilité microsatellitaire (dMMR/MSI-H), soit environ 5 % des cancers du rectum, peuvent bénéficier d’immunothérapie par inhibiteurs de checkpoint (pembrolizumab, dostarlimab), avec parfois des réponses complètes sans chirurgie.

Soins de support

Ils accompagnent le patient tout au long du parcours : gestion de la douleur, soutien nutritionnel, kinésithérapie, accompagnement psychologique, prise en charge des stomies.

Suivi après traitement

Un suivi régulier est indispensable pendant au moins 5 ans pour détecter une éventuelle récidive ou un second cancer.

• Consultation tous les 3 mois les 2 premières années, puis tous les 6 mois
• Dosage de l’ACE à chaque consultation
• Scanner thoraco-abdominal annuel
• Coloscopie à 1 an, puis à 3 et 5 ans
• IRM pelvienne pour les cancers du rectum opérés

Dépistage et prévention

Le cancer du rectum est l’un des cancers les plus accessibles au dépistage. En France, le dépistage organisé est proposé tous les 2 ans aux hommes et femmes de 50 à 74 ans, par recherche de sang occulte dans les selles (test FIT), suivi d’une coloscopie en cas de positivité.

Mesures préventives

• Alimentation riche en fibres, fruits et légumes
• Limitation des viandes rouges et charcuteries
• Activité physique régulière (30 minutes par jour)
• Maintien d’un poids de santé
• Arrêt du tabac et modération de l’alcool
• Surveillance renforcée en cas d’antécédents familiaux

En résumé

• Le cancer du rectum est une tumeur fréquente mais de mieux en mieux prise en charge, avec un taux de guérison de 70 % tous stades confondus lorsqu’il est détecté tôt.
• Les symptômes les plus évocateurs sont les rectorragies, troubles du transit persistants et douleurs rectales.
• Le diagnostic repose sur la coloscopie avec biopsie, complétée par une IRM pelvienne et un scanner pour le bilan d’extension.
• Le traitement combine chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et, dans certains cas, immunothérapie.
• Le dépistage entre 50 et 74 ans et l’adoption d’un mode de vie sain sont les meilleures armes pour réduire l’incidence et la mortalité de cette maladie.
• En cas de symptômes persistants ou d’antécédents familiaux, n’hésitez pas à consulter votre médecin : un diagnostic précoce sauve des vies.