Bronchiolite du nourrisson : symptômes et traitement

La bronchiolite est l'infection respiratoire la plus fréquente chez les nourrissons de moins de 2 ans. Découvrez ses symptômes, les traitements efficaces et les mesures de prévention essentielles.

Qu’est-ce que la bronchiolite pédiatrique ?

La bronchiolite est une infection virale aiguë des voies respiratoires inférieures qui touche principalement les nourrissons et les jeunes enfants de moins de 2 ans. Elle se caractérise par une inflammation des bronchioles, ces petites voies aériennes situées à l’extrémité de l’arbre bronchique, qui acheminent l’air vers les poumons.

Cette pathologie représente la première cause d’infection respiratoire basse chez le nourrisson et la première cause d’hospitalisation pédiatrique en France pendant la période hivernale. Chaque année, on estime qu’environ 30 % des nourrissons de moins de 2 ans sont touchés par une bronchiolite, soit près de 480 000 cas par an dans l’Hexagone. Parmi eux, 2 à 3 % nécessitent une hospitalisation.

Bien que la maladie soit souvent bénigne, elle peut dans certains cas évoluer vers des complications respiratoires graves, notamment chez les prématurés, les nourrissons de moins de 3 mois ou ceux présentant des comorbidités cardiaques ou pulmonaires.

Le virus respiratoire syncytial (VRS), principal responsable

Le VRS en détail

Dans plus de 70 % des cas, la bronchiolite est causée par le virus respiratoire syncytial (VRS), un virus à ARN de la famille des Paramyxoviridae. D’autres virus peuvent néanmoins être en cause :

• Rhinovirus : deuxième cause fréquente, parfois responsable de tableaux cliniques plus prolongés
• Virus parainfluenza (types 1, 2, 3) : classiquement responsables du croup
• Adénovirus et entérovirus : causes plus rares
• Métapneumovirus humain : de plus en plus identifié
• Mycoplasma pneumoniae : plutôt responsable de tableaux atypiques

Mode de transmission et contagiosité

Le VRS se transmet principalement par :

• Gouttelettes respiratoires projetées lors de la toux ou des éternuements
• Contact manuel avec des sécrétions contaminées (nez, bouche, yeux)
• Surfaces contaminées : le virus peut survivre plusieurs heures sur les jouets, les poignées de porte ou les berceaux

La période d’incubation est de 2 à 8 jours, et le nourrisson reste contagieux pendant environ 3 à 8 jours, parfois plus chez les prématurés ou les immunodéprimés. L’épidémie sévit classiquement en France d’octobre à mars, avec un pic en décembre-janvier.

Symptômes et évolution clinique

Les premiers signes

La bronchiolite débute généralement par des symptômes d’allure banale, comparables à un rhume :

• Rhinorrhée claire (nez qui coule) pendant 2 à 3 jours
• Obstruction nasale fréquente et gênante
• Éternuements et légère fièvre (souvent inférieure à 39 °C)
• Toux sèche initiale
• Possible diminution de l’appétit

Phase d’état : les signes respiratoires

Vers le 3^e-4^e jour, l’infection descend vers les voies aériennes inférieures et les symptômes s’intensifient :

• Toux grasse persistante
• Respiration rapide et sifflante (polypnée à 50-80 cycles/minute chez le nourrisson)
• Sibilances (sifflements expiratoires audibles)
• Crépitants fins à l’auscultation
• Geignement respiratoire et tirage inter-costal (creusement des espaces entre les côtes à l’inspiration)
• Balancement thoraco-abdominal chez le petit nourrisson
• Difficultés alimentaires dues à la polypnée qui empêche la succion et la déglutition

L’évolution est classiquement favorable en 8 à 10 jours, mais la toux peut persister 2 à 3 semaines. Les formes graves, plus fréquentes avant 6 semaines de vie, peuvent évoluer vers une détresse respiratoire aiguë.

Diagnostic de la bronchiolite

Examen clinique

Le diagnostic est essentiellement clinique. Le médecin évalue la sévérité de la bronchiolite selon le score de gravité de Wang ou de l’Hôpital Robert-Debré qui prend en compte :

• La fréquence respiratoire
• L’intensité du tirage et du geignement
• L’état d’éveil et le comportement de l’enfant
• La capacité alimentaire
• La présence de cyanose ou de saturation en oxygène basse

Examens complémentaires

Aucun examen n’est nécessaire dans les formes typiques. Les examens sont réservés aux situations suivantes :

• Nourrisson de moins de 6 semaines ou prématuré
• Détresse respiratoire sévère ou signes de gravité
• Fièvre élevée persistante ou aspect toxique
• Hospitalisation envisagée : radiographie thoracique, gazométrie, recherche virale par PCR nasopharyngée
• Doute diagnostique avec une pneumonie bactérienne (radiographie, CRP, procalcitonine)

Le test PCR multiplex nasopharyngé permet désormais d’identifier rapidement le virus responsable, mais sa réalisation reste limitée aux cas hospitalisés ou aux terrains à risque.

Traitement et prise en charge

Traitement ambulatoire en cas de forme légère

Dans 90 % des cas, la bronchiolite est traitée en ville, à domicile. Le traitement est symptomatique : aucun médicament antiviral spécifique n’est recommandé en routine. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) insistent sur :

• Désobstruction nasale régulière au sérum physiologique ou par aspiration (4 à 6 fois par jour, avant les repas et le coucher)
• Fractionnement des repas : proposer de petites quantités plus souvent pour éviter la déshydratation
• Surveillance clinique attentive par les parents : température, comportement, alimentation, respiration
• Position proclive dorsale (sur le dos, tête légèrement surélevée)
• Hydratation adaptée : soluté de réhydratation orale si nécessaire

Kinésithérapie respiratoire

La kinésithérapie respiratoire de désencombrement (techniques d’augmentation du flux expiratoire) est largement prescrite en France, bien que son efficacité soit discutée dans la littérature scientifique internationale. Elle consiste à évacuer les sécrétions bronchiques pour améliorer la ventilation. La HAS recommande son utilisation par des kinésithérapeutes formés à la pédiatrie.

Hospitalisation : quand et pourquoi ?

L’hospitalisation est nécessaire dans environ 2 à 3 % des cas. Les critères d’hospitalisation sont :

• Âge inférieur à 6 semaines ou prématurité (< 34 semaines d’aménorrhée)
• Détresse respiratoire sévère : score de Wang élevé, saturation en oxygène inférieure à 92 %
• Refus alimentaire ou signes de déshydratation (> 10 % du poids du corps)
• Cardiopathie congénitale, maladie pulmonaire chronique, immunodépression
• Contexte social défavorable ou impossibilité de surveillance parentale

À l’hôpital, l’enfant peut recevoir une oxygénothérapie, une nutrition entérale par sonde gastrique et une surveillance monitorisée continue. La ventilation non invasive (VNI) est utilisée dans les formes les plus sévères.

Traitements non recommandés

De nombreux traitements sont formellement déconseillés par les sociétés savantes :

• Antibiotiques : inefficaces sur les virus, sauf surinfection bactérienne documentée
• Corticoïdes oraux ou inhalés : aucune preuve d’efficacité
• Bronchodilatateurs (salbutamol) : non recommandés dans la bronchiolite classique
• Antitussifs et fluidifiants bronchiques : non indiqués chez le nourrisson

Prévention de la bronchiolite

Mesures d’hygiène universelles

La prévention repose avant tout sur des mesures d’hygiène simples et efficaces :

• Lavage des mains systématique avant de s’occuper d’un nourrisson (eau et savon ou solution hydroalcoolique)
• Port du masque par les personnes présentant des symptômes respiratoires
• Limitation des visites surtout en période épidémique
• Éviter les lieux confinés et très fréquentés (supermarchés, transports en commun) avec un nourrisson de moins de 3 mois
• Nettoyage régulier des surfaces, jouets et tétines
• Allaitement maternel : recommandé pour son rôle protecteur

Nouvelles possibilités de prévention vaccinale

Depuis 2023, la prévention de la bronchiolite à VRS a connu une avancée majeure :

• Nirsevimab (Beyfortus®) : anticorps monoclonal de longue durée d’action administré en une seule injection intramusculaire aux nourrissons. Recommandé depuis 2024 en France pour tous les nouveau-nés et nourrissons, il protège pendant environ 5 mois.
• Vaccination maternelle (Abrysvo®) : administré à la femme enceinte entre la 24^e et la 36^e semaine d’aménorrhée, il permet la transmission d’anticorps protecteurs au nouveau-né pendant les premières semaines de vie.

Ces nouveaux outils ont montré une réduction de plus de 80 % des hospitalisations liées au VRS lors des essais cliniques.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Certains signes doivent alerter les parents et justifier un recours immédiat aux urgences pédiatriques :

• Respiration très rapide ou difficile avec pauses respiratoires
• Cyanose (coloration bleutée des lèvres ou des extrémités)
• Somnolence excessive ou irritabilité anormale
• Refus persistant de boire depuis plus de 12 heures
• Signes de déshydratation : couches sèches, fontanelle déprimée, muqueuses sèches
• Fièvre élevée persistante mal tolérée ou convulsions
• Malformations cardiaques ou respiratoires connues

En cas de doute, mieux vaut consulter sans attendre : la bronchiolite peut évoluer rapidement chez les très jeunes nourrissons.

En bref

• La bronchiolite est une infection virale fréquente et le plus souvent bénigne du nourrisson de moins de 2 ans.
• Le VRS est responsable de plus de 70 % des cas. La transmission se fait par les sécrétions respiratoires et le contact manuel.
• Les symptômes débutent par un simple rhume puis évoluent vers une toux, des sifflements et des difficultés respiratoires.
• Le diagnostic est clinique ; aucun examen complémentaire n’est nécessaire dans les formes typiques.
• Le traitement est symptomatique : désobstruction nasale rigoureuse, hydratation, surveillance attentive. Aucun antibiotique ni corticoïde n’est justifié dans la forme commune.
• La kinésithérapie respiratoire est fréquemment prescrite en France pour aider au désencombrement.
• L’hospitalisation concerne 2 à 3 % des cas, principalement les nourrissons de moins de 6 semaines ou atteints de pathologies chroniques.
• La prévention repose sur des mesures d’hygiène strictes et désormais sur l’anticorps monoclonal (nirsevimab) recommandé chez tous les nourrissons.
• La consultation en urgence est indispensable en cas de détresse respiratoire, de refus alimentaire prolongé ou de signes de déshydratation.

La bronchiolite reste une pathologie préoccupante chez le jeune nourrisson, mais une prise en charge précoce, des mesures préventives rigoureuses et les nouveaux outils de prophylaxie permettent aujourd’hui d’en limiter significativement l’impact.