Le bloc auriculo-ventriculaire est un trouble de la conduction cardiaque qui ralentit ou interrompt la transmission des impulsions entre les oreillettes et les ventricules. Découvrez ses causes, ses symptômes, son diagnostic et ses traitements.

Qu’est-ce que le bloc auriculo-ventriculaire ?

Le bloc auriculo-ventriculaire (BAV) est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par un retard ou une interruption de la conduction de l’influx électrique entre les oreillettes et les ventricules. Cette anomalie se produit au niveau du nœud auriculo-ventriculaire (nœud AV) ou du faisceau de His, structures essentielles du système de conduction cardiaque.

Normalement, l’impulsion électrique naît dans le nœud sinusal situé dans l’oreillette droite, se propage aux oreillettes, puis passe par le nœud auriculo-ventriculaire avant d’atteindre les ventricules, provoquant leur contraction. Lorsqu’un bloc survient, cette transmission est perturbée, ce qui peut entraîner un rythme cardiaque trop lent (bradycardie) ou irrégulier.

Les différents types de bloc auriculo-ventriculaire

BAV du premier degré

Il s’agit de la forme la plus bénigne. L’influx électrique est simplement ralenti au niveau du nœud auriculo-ventriculaire, mais toutes les impulsions finissent par passer. Sur l’électrocardiogramme (ECG), on observe un intervalle PR supérieur à 200 millisecondes. Cette forme est souvent asymptomatique et découverte fortuitement lors d’un examen de routine.

BAV du deuxième degré

Ce type se divise en deux sous-catégories :

• BAV de type Mobitz I (Luciani-Wenckebach) : l’intervalle PR s’allonge progressivement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas suivie d’un complexe QRS. Ce bloc est généralement bénin et situé dans le nœud AV.
• BAV de type Mobitz II : l’intervalle PR reste constant, mais certaines ondes P ne sont pas conduites de manière soudaine. Cette forme est plus grave et indique souvent une atteinte du faisceau de His, avec un risque élevé d’évolution vers un BAV complet.

BAV du troisième degré (complet)

C’est la forme la plus sévère. Il existe une dissociation complète entre l’activité des oreillettes et celle des ventricules. Les ventricules sont alors activés par un pacemaker d’échappement situé plus bas, avec une fréquence souvent très lente (20 à 40 battements par minute). Cette situation est potentiellement mortelle et nécessite une prise en charge urgente.

Causes et facteurs de risque

Les causes du bloc auriculo-ventriculaire sont multiples et peuvent être classées en plusieurs catégories :

Causes cardiaques

• Maladie coronarienne et infarctus du myocarde (notamment inférieur)
• Cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique)
• Maladies valvulaires, en particulier valvulopathies aortiques
• Myocardite ou endocardite
• Maladies infiltratives (amylose, sarcoïdose)
• Dégénérescence fibro-scléreuse du système de conduction (maladie de Lenègre ou maladie de Lev)

Causes médicamenteuses

• Bêta-bloquants
• Inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem)
• Digitaliques (digoxine)
• Antiarythmiques de classe I et III
• Certains antipsychotiques ou antidépresseurs tricycliques

Autres causes possibles

• Hypertonie vagale chez les sportifs ou les sujets jeunes
• Maladies auto-immunes (lupus, polyarthrite rhumatoïde)
• Hyperkaliémie ou autres déséquilibres électrolytiques
• Malformations cardiaques congénitales
• Traumatisme thoracique
• Cause idiopathique (sans cause retrouvée)

Symptômes et manifestations cliniques

Les symptômes du bloc auriculo-ventriculaire varient considérablement selon le degré du bloc, sa cause sous-jacente et la fréquence cardiaque résultante.

BAV du premier degré

Le plus souvent asymptomatique, il ne provoque généralement aucune gêne fonctionnelle. Il est habituellement découvert lors d’un ECG réalisé pour une autre raison.

BAV du deuxième degré

Les patients peuvent ressentir :

• Fatigue et diminution de la capacité d’effort
• Sensation de palpitations ou d’irrégularité du rythme
• Vertiges ou étourdissements
• Essoufflement à l’effort (dyspnée)

BAV complet (du troisième degré)

Les manifestations peuvent être sévères :

• Syncopes (malaise de Stokes-Adams) : perte de connaissance brutale due à un arrêt circulatoire transitoire
• Dyspnée sévère au repos
• Douleurs thoraciques
• Insuffisance cardiaque aiguë
• Dans les cas extrêmes, mort subite cardiaque

Diagnostic du bloc auriculo-ventriculaire

L’électrocardiogramme (ECG)

L’ECG de surface est l’examen de référence pour diagnostiquer un bloc auriculo-ventriculaire. Il permet d’identifier le type de BAV, de mesurer l’intervalle PR, d’évaluer la fréquence ventriculaire et de rechercher des anomalies associées (signes d’ischémie, d’hypertrophie, etc.).

Le Holter ECG (enregistrement ambulatoire)

Lorsque le BAV est paroxystique ou intermittent, un Holter ECG sur 24 à 48 heures (voire plus) est indispensable. Cet examen enregistre le rythme cardiaque en continu, ce qui permet de détecter des épisodes de bloc qui n’apparaîtraient pas sur un ECG ponctuel.

Explorations complémentaires

Selon le contexte clinique, d’autres examens peuvent être réalisés :

• Échocardiographie : évaluation de la fonction cardiaque et recherche d’une cardiopathie sous-jacente
• Épreuve d’effort : étude du comportement de la conduction à l’effort
• Bilan sanguin : dosage des électrolytes, de la troponine, de la digoxinémie, de la TSH
• Étude électrophysiologique (EEP) : exploration invasive réalisée en hospitalisation pour préciser le niveau exact du bloc
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque dans certains cas

Traitements et prise en charge

Mesures générales

La prise en charge dépend du degré du bloc, de sa tolérance clinique et de sa cause sous-jacente. Un BAV du premier degré asymptomatique ne nécessite souvent aucun traitement. En revanche, un BAV complet symptomatique constitue une urgence médicale.

Arrêt des médicaments en cause

Si un médicament est responsable du bloc (bêta-bloquant, digitalique, etc.), son arrêt ou son adaptation posologique est souvent la première mesure à envisager, en collaboration avec le médecin prescripteur.

Traitement médicamenteux

L’atropine en injection intraveineuse est utilisée en urgence pour accélérer la fréquence cardiaque dans les BAV hauts symptomatiques. Elle agit en bloquant le tonus vagal. Cependant, elle est souvent peu efficace dans les BAV bas (situés sous le faisceau de His).

L’isoprénaline (ou isoprotérénol) peut être utilisée en perfusion continue pour augmenter la fréquence ventriculaire en attente d’un traitement définitif, mais elle reste réservée à l’usage hospitalier en raison de ses effets secondaires.

Stimulation cardiaque (pacemaker)

Le pacemaker (ou stimulateur cardiaque) est le traitement de référence des BAV symptomatiques ou de haut degré ne répondant pas au traitement étiologique. Il s’agit d’un petit boîtier implanté sous la peau, généralement dans la région pectorale, relié à des sondes placées dans les cavités cardiaques.

Les indications classiques de l’implantation d’un pacemaker comprennent :

• BAV complet permanent, quels que soient les symptômes
• BAV du deuxième degré de type Mobitz II symptomatique
• BAV paroxystique avec syncope documentée
• BAV post-opératoire ne récupérant pas après 5 à 7 jours
• BAV associé à des pathologies neuromusculares (maladie de Steinert, dystrophie de Duchenne)

Les pacemakers modernes sont dits double chambre (DDD), c’est-à-dire qu’ils stimulent à la fois l’oreillette et le ventricule, reproduisant au mieux la physiologie cardiaque normale. La durée de vie des appareils est généralement de 7 à 12 ans, après quoi un changement de boîtier est nécessaire.

Vivre avec un bloc auriculo-ventriculaire

Suivi médical régulier

Les patients porteurs d’un pacemaker nécessitent un suivi régulier, généralement tous les 6 à 12 mois, en consultation spécialisée. Ce suivi permet de vérifier le bon fonctionnement de l’appareil, l’état de la pile et l’absence de complications.

Précautions au quotidien

Certaines précautions sont à observer avec un pacemaker :

• Informer tout professionnel de santé (dentiste, kinésithérapeute, radiologue) de la présence du dispositif
• Éviter l’exposition prolongée à des champs magnétiques puissants (IRM sous certaines conditions, aimants industriels)
• Présenter la carte de porteur de stimulateur cardiaque lors des contrôles de sécurité aéroportuaires
• Consulter rapidement en cas de signes inhabituels : vertiges, syncopes, fatigue importante

Activité physique et qualité de vie

Avec un pacemaker bien réglé, la plupart des patients retrouvent une qualité de vie satisfaisante et peuvent pratiquer une activité physique adaptée. Certains sports de compétition peuvent toutefois être contre-indiqués, notamment ceux à risque de traumatisme au niveau du boîtier.

En résumé

Le bloc auriculo-ventriculaire est un trouble de la conduction électrique du cœur qui se manifeste sous différentes formes, du simple retard de conduction (BAV du 1er degré) jusqu’à la dissociation complète auriculo-ventriculaire (BAV du 3e degré). Sa prise en charge repose sur :

• Un diagnostic électrocardiographique précis, souvent complété par un Holter ou une exploration électrophysiologique
• L’identification et le traitement de la cause sous-jacente (cardiaque, médicamenteuse, métabolique)
• L’implantation d’un pacemaker dans les formes symptomatiques ou de haut degré, traitement de référence efficace et bien toléré
• Un suivi cardiologique régulier à long terme

En cas de symptômes évocateurs (malaise, syncope, fatigue intense, vertiges), il est essentiel de consulter rapidement. Un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée permettent dans la grande majorité des cas de prévenir les complications graves et d’assurer une vie normale aux patients concernés.