Bézoard : causes, symptômes, diagnostic et traitements

Le bézoard est une accumulation de matière indigestible dans le tube digestif. Découvrez ses causes, ses symptômes, son diagnostic et les traitements disponibles.

Qu’est-ce qu’un bézoard ?

Le bézoard est une concrétion solide formée par l’accumulation progressive de matériaux non digestibles ou partiellement digestibles dans le tractus gastro-intestinal, le plus souvent au niveau de l’estomac, mais parfois aussi dans l’intestin grêle ou, plus rarement, dans le côlon ou l’œsophage. Ces masses compactes, qui peuvent atteindre plusieurs centimètres de diamètre, sont constituées de fibres végétales, de cheveux, de médicaments, de substances lactées ou encore de corps étrangers avalés involontairement.

Le mot « bézoard » provient du persan « pâd-zahr », signifiant « antidote », car ces concrétions étaient autrefois utilisées en médecine traditionnelle comme remèdes supposés contre les poisons. Aujourd’hui, elles sont considérées comme des corps étrangers pathologiques nécessitant une prise en charge médicale adaptée.

Bien que les bézoards soient relativement rares, ils représentent une cause importante d’occlusion intestinale mécanique, en particulier chez les personnes âgées et chez les patients ayant subi une chirurgie gastrique. Leur prévalence exacte est difficile à établir, mais on estime qu’ils sont responsables de 0,4 à 4 % de toutes les obstructions intestinales.

Les différents types de bézoards

La classification des bézoards repose sur la nature du matériau qui les compose. Chaque type présente des caractéristiques cliniques et des facteurs de risque distincts.

Les phytobézoards

Les phytobézoards sont de loin les plus fréquents. Ils sont constitués de fibres végétales non digestibles, principalement issues de fruits et légumes. Les aliments les plus souvent incriminés sont :

• Les kakis (et plus particulièrement la variété Sharon), responsables du syndrome dit « du kaki » bien documenté en Asie et dans le bassin méditerranéen
• Les fibres de céleri, de fibres de noix de coco, de pruneaux et de raisins secs
• Les écorces d’agrumes et certaines plantes riches en cellulose

Le tanin contenu dans les kakis, en réagissant avec l’acide gastrique, forme une masse collante et cohérente qui s’accumule progressivement.

Les trichobézoards

Les trichobézoards sont composés de cheveux ou de poils ingérés. Ils sont classiquement observés chez des jeunes filles ou adolescentes présentant une trichotillomanie (arrachage compulsif de cheveux) associée à une trichophagie (ingestion des cheveux). Les cheveux, non digérables, s’accumulent et forment une masse dense dans l’estomac.

Lorsqu’un trichobézoard s’étend dans l’intestin grêle, voire jusqu’au côlon, on parle de syndrome de Rapunzel, décrit pour la première fois en 1968. Cette forme est plus rare mais potentiellement plus grave.

Les pharmacobézoards

Les pharmacobézoards sont des concrétions formées par l’accumulation de médicaments ou de leurs excipients. Ils se développent particulièrement chez les patients prenant certains traitements au long cours :

• Les résines échangeuses d’ions (cholestyramine)
• Les sucralfate et les gels d’hydroxyde d’aluminium
• Les médicaments à libération prolongée
• Certains laxatifs à base de fibres

Ces bézoards sont favorisés par une hydratation insuffisante, un débit gastrique ralenti ou des interactions médicamenteuses.

Les lactobézoards

Les lactobézoards sont spécifiques aux nourrissons prématurés alimentés par des préparations lactées enrichies en protéines et en calories. Ils se forment dans l’estomac et peuvent entraîner une occlusion fonctionnelle.

Les autres types plus rares

On retrouve également des bézoards mixtes (combinant plusieurs matériaux), des bézoards constitués de chewing-gum, de fil chirurgical (chez des patients opérés), de sangs coagulés (bézoards hématiques), ou encore de substances inorganiques comme les métaux lourds ou le plâtre.

Causes et facteurs de risque

La formation d’un bézoard résulte généralement de la conjonction d’une prédisposition anatomique ou fonctionnelle et d’un facteur déclenchant lié au contenu alimentaire ou médicamenteux.

Les facteurs anatomiques et chirurgicaux

Les patients ayant subi une gastrectomie partielle, un by-pass gastrique (notamment de type Roux-en-Y) ou une chirurgie bariatrique présentent un risque accru. La réduction de la taille de l’estomac, l’altération de la motilité gastrique et la diminution de la production d’acide gastrique favorisent la stagnation des aliments.

D’autres facteurs anatomiques incluent les sténoses pyloriques, les diverticules duodénaux et certaines malformations gastriques.

Les troubles moteurs gastro-intestinaux

La gastroparésie, qu’elle soit diabétique, idiopathique ou post-virale, ralentit la vidange gastrique et favorise l’accumulation de résidus. Les neuropathies autonomes, comme celles observées dans le diabète de longue date, constituent un facteur de risque important.

Les facteurs alimentaires et comportementaux

Une alimentation riche en fibres végétales non digestibles, une mastication insuffisante et une mauvaise hygiène alimentaire peuvent contribuer à la formation de phytobézoards. La trichotillomanie avec trichophagie est le principal facteur de risque des trichobézoards.

Les maladies systémiques

Certaines pathologies prédisposent à la formation de bézoards :

• Le diabète sucré (en raison de la gastroparésie diabétique)
• L’hypothyroïdie sévère
• La maladie cœliaque
• Les troubles psychiatriques (notamment chez les patients psychotiques)
• La mucoviscidose

Symptômes et manifestations cliniques

Les symptômes des bézoards sont variables et dépendent de leur taille, de leur localisation et de leur composition. De nombreux bézoards de petite taille restent asymptomatiques et sont découverts fortuitement lors d’examens réalisés pour d’autres motifs.

Symptômes digestifs hauts

Les manifestations les plus fréquentes sont :

• Une sensation de plénitude gastrique précoce après les repas
• Des douleurs épigastriques sourdes ou en crampes
• Des nausées et vomissements, parfois alimentaires ou contenant des résidus non digérés
• Une satiété précoce et une perte d’appétit
• Une perte de poids progressive et inexpliquée
• Des éructations et un ballonnement postprandial

Signes d’occlusion intestinale

Lorsqu’un bézoard migre dans l’intestin grêle, il peut provoquer une occlusion intestinale mécanique se manifestant par :

• Des douleurs abdominales intenses et intermittentes
• Des vomissements répétés, parfois fécaloïdes
• Un arrêt des matières et des gaz
• Un météorisme abdominal
• Une déshydratation rapide

Cette situation constitue une urgence chirurgicale nécessitant une prise en charge immédiate.

Symptômes spécifiques aux trichobézoards

Les trichobézoards peuvent s’accompagner d’une alopécie, de troubles psychiatriques sous-jacents et parfois d’une masse palpable dans l’épigastre. L’anémie ferriprive, secondaire à des saignements chroniques de la muqueuse gastrique irritée, est fréquente.

Diagnostic des bézoards

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et surtout d’imagerie médicale.

Examen clinique

L’interrogatoire recherche les antécédents chirurgicaux, les troubles du comportement alimentaire, la prise de médicaments à risque et les symptômes digestifs. À la palpation, on peut parfois percevoir une masse abdominale ferme et mobile, non douloureuse, dans la région épigastrique.

Examens d’imagerie

• Radiographie abdominale sans préparation : peut visualiser une opacité si le bézoard contient des calcifications ou des corps étrangers.
• Échographie abdominale : met en évidence une masse gastrique échogène avec un cône d’ombre postérieur caractéristique.
• Tomodensitométrie (scanner) : c’est l’examen de référence. Il permet de préciser la taille, la localisation exacte, la composition et l’extension du bézoard, ainsi que de rechercher des complications (perforation, occlusion).
• Transit œso-gastro-duodénal (TOGD) : montre un défaut de remplissage gastrique et peut aider à évaluer la vidange gastrique.

Endoscopie digestive haute

La fibroscopie gastrique (gastroscopie) est à la fois diagnostique et thérapeutique. Elle permet de visualiser directement le bézoard, d’en déterminer la nature et, dans de nombreux cas, de procéder à son extraction ou à sa fragmentation.

Examens biologiques

Le bilan sanguin peut révéler une anémie, des troubles hydroélectrolytiques liés aux vomissements, une dénutrition ou un syndrome inflammatoire. Il n’existe pas de marqueur biologique spécifique du bézoard.

Traitements des bézoards

La stratégie thérapeutique dépend du type, de la taille, de la localisation du bézoard et de la présence de complications.

Traitement endoscopique

Pour les bézoards de petite taille accessibles, l’endoscopie thérapeutique est le traitement de première intention. Les techniques utilisées incluent :

• La fragmentation mécanique à la pince ou à l’anse
• L’extraction à l’aide d’un panier de type Dormia
• L’utilisation de la lithotripsie mécanique ou au laser
• L’instillation de substances dissolvantes

Le taux de succès de l’endoscopie varie de 60 à 90 % selon les séries, mais plusieurs séances peuvent être nécessaires.

Dissolution chimique

Certains bézoards, notamment les phytobézoards, peuvent être dissous par l’administration orale ou endoscopique de :

• Cellulase : enzyme dégradant la cellulose
• Papaïne : enzyme extraite de la papaye
• Coca-Cola : utilisée en instillation gastrique, son acidité et ses propriétés enzymatiques permettent parfois de fragmenter les phytobézoards
• Acétylcystéine : pour certains types de bézoards

Traitement chirurgical

La chirurgie est indiquée en cas d’échec du traitement endoscopique, de bézoard volumineux, de complications (occlusion, perforation, hémorragie) ou de suspicion de malignité. Les interventions possibles sont :

• La gastrotomie avec extraction manuelle
• L’entérotomie en cas de migration intestinale
• Exceptionnellement, la résection gastrique ou intestinale

Le taux de récidive après chirurgie est d’environ 15 % en l’absence de prise en charge des facteurs favorisants.

Traitement psychiatrique des trichobézoards

Pour les trichobézoards, le traitement chirurgical ne suffit pas : une prise en charge psychiatrique est indispensable pour traiter la trichotillomanie et la trichophagie sous-jacentes, généralement par une combinaison de thérapie cognitivo-comportementale et de traitement médicamenteux (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).

Complications possibles

Bien que la plupart des bézoards soient bénins, certaines complications peuvent survenir et engager le pronostic vital :

• Occlusion intestinale : complication la plus fréquente des bézoards intestinaux
• Perforation gastrique ou intestinale : grave, nécessitant une intervention chirurgicale urgente
• Hémorragie digestive : par ulcération de la muqueuse au contact du bézoard
• Peritonite : secondaire à une perforation
• Compression d’organes voisins
• Anémie par carence en fer ou en vitamine B12 (notamment en cas de bézoard gastrique chronique)
• Transformation maligne : rare mais décrite, avec risque de carcinogenèse sur bézoard chronique

Prévention et conseils pratiques

La prévention des bézoards repose sur l’identification et la prise en charge des facteurs de risque.

Hygiène alimentaire

Il est recommandé de :

• Mâcher soigneusement les aliments, surtout les fruits riches en fibres comme les kakis
• Consommer ces fruits bien mûrs et en quantité raisonnable
• Boire suffisamment d’eau, particulièrement en cas de régime riche en fibres
• Éviter de consommer en grande quantité des aliments connus pour être à risque

Surveillance des patients à risque

Les patients ayant subi une chirurgie gastrique ou bariatrique, ceux atteints de gastroparésie diabétique, ainsi que les personnes âgées devraient bénéficier d’un suivi médical régulier incluant une évaluation de la vidange gastrique et, si nécessaire, des examens endoscopiques préventifs.

Prise en charge médicamenteuse

Pour les patients sous médicaments à risque de pharmacobézoards :

• Respecter les horaires et les modalités de prise
• Assurer une hydratation suffisante lors de la prise
• Éviter l’association avec d’autres médicaments ralentissant la vidange gastrique
• Réévaluer régulièrement la nécessité du traitement

Prise en charge des troubles psychiatriques

Les patients souffrant de trichotillomanie ou de pica (envie compulsive d’ingérer des substances non alimentaires) nécessitent un suivi psychiatrique spécialisé. Le diagnostic précoce et le traitement de ces troubles permettent de prévenir la récidive des trichobézoards.

En bref

Le bézoard est une pathologie rare mais importante à connaître, car elle peut entraîner des complications digestives sérieuses. Ses principales caractéristiques à retenir sont :

• Il s’agit d’une accumulation de matériaux indigestibles dans le tractus gastro-intestinal
• Les phytobézoards (fibres végétales) sont les plus fréquents, suivis des trichobézoards (cheveux)
• Les facteurs de risque principaux sont la chirurgie gastrique, la gastroparésie et certains comportements (trichophagie)
• Les symptômes vont de simples troubles digestifs à l’occlusion intestinale aiguë
• Le diagnostic repose sur l’imagerie (scanner) et l’endoscopie
• Le traitement est majoritairement endoscopique, parfois chirurgical en cas de complication
• La prévention passe par une alimentation adaptée, une bonne hydratation et la prise en charge des facteurs favorisants

En cas de symptômes digestifs persistants, notamment après une chirurgie gastrique ou en présence de troubles psychiatriques, il est essentiel de consulter un médecin. Un diagnostic précoce permet une prise en charge moins invasive et évite les complications graves.